IL RUOLO DELL’ATTIVITÀ FISICA NELLA PREVENZIONE E NEL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE: UNA REVISIONE SISTEMATICA

RIASSUNTO

Obiettivi

La depressione costituisce una delle principali cause di disabilità su scala globale ed è la prima causa di morte per suicidio. Nonostante il trattamento di prima linea comprenda farmacoterapia, psicoterapia o una loro combinazione, solo una minoranza di individui riceve adeguato trattamento. La presente revisione sistematica si propone di esaminare e analizzare studi nella recente letteratura internazionale riguardanti la relazione tra l’attività fisica e la depressione, con l’obiettivo di identificare programmi di intervento con prove di efficacia nella prevenzione e nel trattamento della depressione. Lo scopo è di presentare una revisione sistematica di tali programmi, mostrando un quadro scientifico sullo stato attuale degli interventi efficaci.

Metodo

Sono stati inclusi 20 studi pubblicati negli ultimi 5 anni (2019 -2023), in italiano, inglese e spagnolo, che hanno utilizzato disegni controllati randomizzati (RCT) o quasi-RCT, riguardanti la riduzione dei fattori di rischio per l’insorgenza dei disturbi dell’umore e il loro trattamento. Gli studi sono stati selezionati da banche dati elettroniche e motori di ricerca (Scopus e Google Scholar).

Risultati

La revisione indica che l’attività fisica può avere effetti positivi sulla salute mentale e costituire un fattore protettivo contro la depressione. Questi effetti includono miglioramenti a livello ormonale, cardiovascolare, muscolare, ponderale e relazionale, nonché un aumento della qualità e della durata del sonno e una migliore risposta allo stress.

Discussione

Gli studi inclusi nella revisione confermano l’efficacia dei programmi di intervento basati sull’attività fisica nella prevenzione e nel trattamento della depressione. Sono necessarie ulteriori ricerche per meglio comprendere i meccanismi coinvolti, inclusi i fattori psicosociali e ambientali, nonché per definire l’intensità, la frequenza e la durata degli esercizi necessari per ottenere tali benefici.

INTRODUZIONE 

La depressione è un disturbo largamente diffuso e rappresenta una delle principali cause di disabilità nel mondo (Vos et al., 2020; World Health Organization, 2017), nonché la prima causa di morte per suicidio (WHO, 2017). Si stima che oltre 300 milioni di persone soffrano di un disturbo depressivo, con un impatto significativo sulla qualità della vita (Chen et al., 2022). La depressione, infatti, oltre a essere caratterizzata da un persistente tono dell’umore basso, disforia, un estremo senso di colpa e perdita di speranza e motivazione (APA, 2013), comporta anche una vasta gamma di sintomi psicomotori e cognitivi, come scarsa concentrazione, disturbi del sonno, variazioni di peso e mancanza di energia (WHO, 2012). Essa è inoltre associata a numerose patologie, come i disturbi dell’apparato cardiocircolatorio (Hare et al., 2014), disturbi metabolici e obesità (Capuron et al., 2017; Stunkard et al., 2003), cancro (Gross et al., 2010), processi infiammatori (Chu et al., 2021), patologie croniche come artrite, asma, diabete, ipertensione e dolore cronico (Anderson et al., 2001; Chapman et al., 2005; McWilliams et al., 2003; Ortega et al., 2006), nonché all’abuso di sostanze (Swendsen et al., 2000). 

L’eziologia della depressione va ricercata in una complessa interazione tra fattori genetici e ambientali. Numerosi studi supportano il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (alterazioni nei livelli di serotonina, norepinefrina e dopamina) (Saveanu & Nemeroff, 2012), e di fattori neuroendocrini e immunologici (es. attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, del sistema immunitario e infiammazione cronica) (Heim et al., 2010; Currier & Nemeroff, 2010). Inoltre, eventi di vita stressanti, in particolare quelli vissuti durante l’infanzia (Uchida et al., 2018; Marackova et al., 2016; Lippard & Nemeroff, 2020), lo svantaggio socioeconomico (Holtz et al., 2015) e fattori ambientali come l’inquinamento (Fan et al., 2020), contribuiscono all’insorgenza e al mantenimento del disturbo depressivo.

La depressione presenta un elevato tasso di mortalità prematura (Correll et al., 2017; Walker et al., 2015) e comporta ingenti costi economici per la società (Chisholm et al., 2016). Il trattamento e la prevenzione della depressione rappresentano, pertanto, una priorità per la salute pubblica (Cuijpers et al., 2012; Jorm et al., 2017). Gli interventi attualmente disponibili comprendono la farmacoterapia, la psicoterapia o una combinazione di entrambe, con un tasso di successo che varia dal 50 al 72% (Möller & Henkel, 2005; Cuijpers et al., 2021; Alemi et al., 2021). Ciononostante, si stima che solo un quarto delle persone con disturbo depressivo riceva un trattamento (Barkil-Oteo, 2013); tale dato potrebbe essere dovuto non solo alla mancanza di risorse, ma anche allo stigma sociale associato alla depressione.

Sebbene in futuro la terapia farmacologica e la psicoterapia continueranno a rappresentare gli approcci elettivi per il trattamento della depressione, risulta necessario individuare nuovi metodi di intervento, e soprattutto di prevenzione, in grado di raggiungere un numero maggiore di persone, sia in termini di costi che di efficacia (Kandola et al., 2019; Sampogna et al., 2018).

Uno degli interventi che si è dimostrato efficace nel prevenire l’insorgenza del disturbo depressivo e nel ridurne i sintomi è l’attività fisica (Pearce et al., 2022; Hoare et al., 2021; Schuch et al., 2016; 2018). Per attività fisica si intende qualsiasi movimento corporeo prodotto dal sistema muscolo-scheletrico che comporti un dispendio energetico (WHO, 2018); l’esercizio fisico, invece, è una forma di attività motoria caratterizzata da movimenti pianificati, strutturati e ripetitivi, finalizzati al raggiungimento o al mantenimento della forma fisica (Ceria-Ulep, Tse & Serafica, 2011). In generale, tra le persone attive, la probabilità di sviluppare un disturbo depressivo si riduce del 17-20% rispetto a quelle meno attive (Schuch et al., 2018; Dishman et al., 2021); è stato inoltre dimostrato che anche livelli minimi di attività fisica producono effetti benefici rispetto alla totale inattività (Goodwin, 2003; Teychenne et al., 2020).

Secondo alcune ricerche, l’attività fisica regolare rappresenta un fattore protettivo nei confronti delle forme più gravi di depressione clinica (De Cocker et al., 2021), sebbene l’associazione tra salute mentale e attività fisica sia influenzata da diversi fattori, quali tipologia, frequenza e intensità dell’allenamento (Teychenne et al., 2020; Brush et al., 2022; Matias et al., 2022). Attività aerobica, esercizi di resistenza e pratiche mente-corpo si sono dimostrati efficaci nell’alleviare i sintomi depressivi (Kekäläinen et al., 2018; Li et al., 2020; Imboden et al., 2020; Brush et al., 2022; Khodadad Kashi et al., 2023). È stato inoltre osservato che l’associazione tra depressione clinica e attività fisica è dominio-specifica (Werneck et al., 2023): si possono distinguere attività fisica di spostamento (es. camminare o andare in bicicletta), professionale, ricreativa (cioè svolta nel tempo libero) o legata a mansioni quotidiane; ciascuna di queste ha un impatto differente sulla depressione e, più in generale, sulla salute fisica e mentale (Teychenne et al., 2020; Chen et al., 2022).

Una metanalisi ha evidenziato che praticare attività fisica nel tempo libero si associa a un miglior benessere psicologico, contrariamente a quanto avviene per l’attività fisica svolta in ambito lavorativo (White et al., 2017). In termini di frequenza, i benefici per la salute mentale risultano simili a livelli di esercizio fisico bassi, moderati e alti (Werneck et al., 2023). L’attività fisica di spostamento sembra offrire un effetto protettivo sui sintomi depressivi solo se praticata a livelli moderati (60-89 minuti a settimana) (Schuch et al., 2021).Numerosi studi sottolineano come aspetti quali la motivazione, la piacevolezza (Heesch et al., 2012; Thuany et al., 2020), i significati attribuiti all’attività (Silva et al., 2017), il senso di autoefficacia e di competenza (White et al., 2017) influenzino gli effetti dell’attività fisica dominio-specifica sulla depressione. Anche fattori psicosociali (es. senso di appartenenza, percezione di supporto, interazioni sociali derivanti da attività fisica di gruppo rispetto all’allenamento individuale) e ambientali (es. ambienti interni vs esterni, presenza di spazi verdi) possono contribuire a spiegare le differenze osservate nell’associazione tra attività fisica e depressione in relazione a variabili come frequenza, intensità e tipologia dell’esercizio (Barton & Pretty, 2010; Thompson Coon et al., 2011; Sabiston et al., 2016; Doré et al., 2018; Kandola et al., 2019; Werneck et al., 2021).

La presente revisione sistematica intende offrire un quadro degli studi che hanno indagato l’associazione tra depressione ed esercizio fisico, considerando le diverse forme e modalità di allenamento. Nella letteratura scientifica, i benefici dell’attività fisica sui sintomi depressivi sono ampiamente documentati; tuttavia, i meccanismi neurali attraverso cui essa esercita effetti antidepressivi restano in parte ancora incerti (Kandola et al., 2019; Brush et al., 2020). Poiché la depressione rappresenta un problema rilevante a livello globale (WHO, 2021), appare fondamentale individuare quei fattori legati all’attività fisica e all’esercizio su cui sia possibile intervenire efficacemente su larga scala, al fine di sviluppare programmi capaci di migliorare gli esiti del disturbo e prevenirne l’insorgenza.

OBIETTIVO DELLA RICERCA

Il presente contributo si propone di esaminare criticamente la letteratura scientifica più recente al fine di analizzare gli effetti dell’attività fisica sui disturbi dell’umore, con particolare attenzione all’individuazione dei principali gruppi target, delle condizioni cliniche trattate e dei protocolli di intervento che hanno riportato evidenze di efficacia (efficacy) e di efficacia nel contesto applicativo reale (effectiveness). L’analisi si concentra su studi con disegno sperimentale controllato randomizzato (RCT) o quasi-randomizzato (quasi-RCT), relativi a interventi di attività fisica che abbiano documentato, rispetto a gruppi di controllo, un impatto significativo nella riduzione dei fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi dell’umore. 

STRATEGIA DI RICERCA, CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE

Gli studi finalizzati all’analisi degli effetti dell’attività fisica sui disturbi dell’umore sono stati identificati mediante ricerche bibliografiche condotte su banche dati elettroniche e motori di ricerca scientifici, utilizzando specifiche parole chiave. Ulteriori contributi sono stati individuati attraverso l’analisi delle bibliografie contenute negli articoli precedentemente selezionati.

Tutti gli articoli individuati sono stati successivamente sottoposti a una valutazione secondo criteri di inclusione ed esclusione predefiniti. Tra i criteri di inclusione è stata considerata anche la lingua di pubblicazione (italiano, inglese e spagnolo); gli articoli in lingue diverse sono stati preventivamente tradotti ai fini dell’analisi.

STRATEGIA DI RICERCA

La ricerca bibliografica è stata condotta consultando i seguenti database: Scopus (Elsevier) e Google Scholar. Le parole chiave utilizzate per l’individuazione degli studi sono state: “Depression and Exercise and Movement”, “Physical Activity and Effectiveness and Randomized Controlled Trial”, “Depressive Disorder Major and Sport”. L’ultima interrogazione delle banche dati è stata effettuata nel mese di marzo 2023.

Criteri di inclusione ed esclusione

Sono stati adottati come criteri di inclusione: la pubblicazione degli articoli in un arco temporale compreso tra il 2019 e il 2023; la presenza di interventi che riportassero indicatori di efficacia (efficacy/effectiveness); l’esplorazione della correlazione tra sintomi depressivi e presenza o assenza di attività fisica; la redazione del testo in lingua italiana, inglese o spagnola. 

I criteri di esclusione hanno riguardato gli studi il cui full text non era disponibile, quelli pubblicati in lingue diverse da quelle selezionate (italiano, inglese e spagnolo), nonché gli articoli non riferibili a interventi validati.

Complessivamente, sono stati identificati 50 articoli. Dopo l’eliminazione dei duplicati (n = 20), i rimanenti 30 articoli sono stati sottoposti a una prima fase di screening, basata sul titolo e sull’abstract. Successivamente, tali articoli sono stati valutati in termini di eleggibilità, secondo i criteri di inclusione precedentemente definiti. In questa fase, sono stati esclusi 10 articoli per indisponibilità del full text, portando a una selezione finale di 20 articoliinclusi nell’analisi. Il processo di selezione degli studi è sintetizzato nel diagramma di flusso PRISMA, conforme alle linee guida per la redazione di revisioni sistematiche e metanalisi nel campo degli interventi sanitari (Moher, Liberati, Tezlaff & Altman, 2009), riportato di seguito (Fig. 1).

Sistema di codifica

Gli studi selezionati sono stati analizzati e sintetizzati secondo una griglia di codifica articolata in 13 voci, finalizzate a indagare: fonte (titolo, autori, anno), paese, target prevalente (destinatari, età, numerosità del campione), disturbo oggetto di trattamento, teoria di riferimento, tipologia di intervento, scopo dello studio, caratteristiche del programma, contenuto dell’intervento, strumenti di valutazione utilizzati, efficacia terapeutica (principali risultati ottenuti), periodo di follow-up e limiti metodologici. Nella voce fonte sono stati riportati gli autori e l’anno di pubblicazione dell’articolo. Alla voce target sono stati sintetizzati i dati relativi ai destinatari degli interventi, con riferimento al numero di partecipanti, all’età media e alle modalità di reclutamento del campione.

Con riferimento alla voce oggetto di trattamento, sono state elencate le principali variabili cliniche affrontate negli interventi, in relazione agli strumenti psicometrici impiegati per la loro valutazione. Sono state inoltre prese in esame le teorie di riferimento e i modelli teorici alla base dei programmi, la tipologia di intervento, lo scopo dichiaratodello studio e le caratteristiche strutturali e contenutistiche del programma. È stata poi condotta una sintesi dei principali risultati ottenuti, con l’obiettivo di fornire una panoramica degli effetti terapeutici rilevati. È stato infine riportato il periodo di follow-up, indicativo dell’intervallo di tempo intercorrente tra la conclusione dell’intervento e la rilevazione degli esiti a medio-lungo termine, nonché i principali limiti metodologici emersi nei singoli studi.

I dati sono riportati sinteticamente nella tab. 1 

RISULTATI

1. Paese

Per quanto riguarda il contesto geografico, la maggior parte degli studi selezionati è stata condotta in Paesi occidentali (n = 13), mentre solo una minoranza proviene da contesti orientali (n = 5). Tra gli studi occidentali, si rileva una sostanziale equa distribuzione tra il continente americano e quello europeo. In America, gli studi provengono prevalentemente dagli Stati Uniti (n = 4), seguiti da Brasile (n = 2) e Messico (n = 1). In Europa, si registra una lieve prevalenza di studi condotti in Svizzera (n = 2), rispetto ad altri Paesi rappresentati da un singolo contributo ciascuno: Belgio (n = 1), Svezia (n = 1), Italia e Spagna (n = 1, studio congiunto). Ne consegue che i dati analizzati derivano in larga misura da contesti esteri, con un’unica ricerca riconducibile all’Italia, condotta in collaborazione con la Spagna. È inoltre presente uno studio di tipo transnazionale, con finalità di indagine sociale, che ha preso in esame 20 Paesi europei, al fine di esplorare l’associazione tra il tempo dedicato alla visione televisiva e i sintomi depressivi, nonché la relazione tra questi ultimi e l’attività fisica.

Nel contesto orientale, gli studi inclusi provengono principalmente dalla Cina (n = 3), seguiti da uno studio condotto in Giappone (n = 1) e uno in Corea del Sud (n = 1).

Infine, si segnala la presenza di uno studio condotto su 46 Paesi a basso e medio reddito, finalizzato ad analizzare l’associazione tra attività fisica e comorbidità con ansia e depressione (R. Ma, E. Romano, D. Vancampfort, J. Firth, B. Stubbs, A. Koyanagi, 2022).

2. Target

Per quanto riguarda l’ampiezza campionaria, molti degli studi selezionati presentano numeri significativamente elevati. Il campione più ampio è rappresentato dallo studio condotto nel Sud della California (Sun et al., 2023), che ha coinvolto 415.000 partecipanti, di cui 43.399 affetti da depressione post partum. Un altro studio su larga scala è quello svolto in Corea del Sud (Ho, Song, Kim, 2022), che ha incluso 1.000 soggetti, con l’obiettivo di analizzare la relazione tra deterioramento cognitivo e sintomi depressivi.

Il campione più esiguo è invece riportato nello studio condotto presso l’Università di Basilea, in Svizzera (Imboden & Beck, 2020), dove sono stati reclutati 42 partecipanti con diagnosi di depressione, suddivisi in due gruppi sperimentali: uno sottoposto a esercizi di stretching, l’altro a esercizio fisico strutturato.

Con riferimento al sesso, si osserva una netta prevalenza del genere femminile nella maggior parte dei campioni analizzati. Tale predominanza è attribuibile anche alla presenza di studi specificamente focalizzati sulla depressione post partum e sulla depressione correlata alla perimenopausa (Liu, Peng, Pei & Zhang, 2023). Anche negli altri studi in cui il dato è esplicitamente riportato, la percentuale di partecipanti di sesso femminile risulta superiore rispetto a quella maschile.

In merito all’età dei partecipanti, gli studi coprono un ampio spettro anagrafico. Il campione più giovane è rappresentato dallo studio condotto in Messico (Perez et al., 2020), che ha coinvolto bambini di 10 anni con un determinato indice di massa corporea (BMI), indagando la correlazione tra ansia e obesità. All’estremo opposto, lo studio realizzato in Brasile (Matias et al., 2022) ha incluso soggetti di età compresa tra i 18 e i 107 anni, con l’obiettivo di analizzare l’associazione tra tipologia di attività fisica nel tempo libero e sintomi depressivi.

Nella fascia dell’età adulta, si segnalano studi con target specifici, come quello condotto negli Stati Uniti su militari con diagnosi di depressione maggiore (Walter et al., 2023), e quello realizzato in Brasile su un campione di dipendenti pubblici (Werneck et al., 2023).

Infine, per quanto riguarda la terza età, sono presenti studi mirati, come quello svolto negli USA (Park et al., 2022), in cui sono stati reclutati 163 anziani con un’età media di 76,5 anni, e quello italo-spagnolo (Belvederi et al., 2019), focalizzato su soggetti in età avanzata ancora in grado di svolgere attività fisica, con un’attenzione particolare alle strategie di promozione del benessere psicofisico nella popolazione anziana.

3. Disturbo oggetto di trattamento

Tra i 21 articoli selezionati, i soggetti coinvolti negli studi coprono target differenti, includendo bambini, adulti e anziani, e risultano generalmente selezionati in assenza di condizioni mediche o psichiatriche di particolare gravità. Tale criterio di esclusione risulta esplicito, ad esempio, nello studio condotto su soggetti in età avanzata (Park et al., 2022).

Sebbene il focus generale riguardi i disturbi dell’umore, tutti gli studi analizzati sono orientati verso soggetti con differenti forme di sintomatologia depressiva. In particolare, tre articoli si concentrano sulla depressione maggiore(es. Gerber, Beck et al., 2019), mentre due articoli esaminano la comorbilità tra ansia e depressione (es. Romero-Pérez et al., 2020). Altri studi fanno riferimento in modo più generale a soggetti con disturbi dell’umore (es. Zhang et al., 2021).

Due contributi sono specificamente dedicati a popolazioni femminili in condizioni fisiologiche critiche: in particolare, donne con depressione post-partum (Sun et al., 2023) e donne in perimenopausa (Liu et al., 2023).

Dal punto di vista medico generale, sono stati evidenziati due studi con target clinicamente più specifici: nel primo, i partecipanti presentano deterioramento cognitivo (Oh et al., 2022); nel secondo, i soggetti risultano predisposti a patologie cardiovascolari (Belvederi Murr et al., 2019).

In tutti gli articoli analizzati è centrale l’indagine sull’associazione tra attività fisica e sintomi depressivi (es. Santos et al., 2022). Uno studio, in particolare, si concentra sulla sedentarietà in ambito lavorativo e il suo impatto sul benessere psicologico (Yan, 2023).

4. Teorie di riferimento 

Molti degli studi selezionati non hanno una specifica teoria di riferimento. 

Nello studiare l’associazione tra l’attività fisica e i sintomi depressivi, gli autori si rifanno principalmente a teorie comportamentiste. La teoria comportamentista risulta essere quella maggiormente citata tra quelle esplicative degli effetti positivi a livello fisico e psicologico del contatto con l’ambiente. L’essere umano apprende, viene influenzato e rafforzato dall’ambiente che lo circonda. 

Sempre nell’ottica comportamentista, alcuni autori evidenziano la teoria basata sul sistema ricompensa; nello specifico, l’obiettivo è quello di determinare se l’elaborazione della ricompensa (RewP) e il controllo cognitivo (ERN), possono essere predittori della risposta al trattamento nei pazienti con depressione, così da individuare i pazienti che possono trarre beneficio da un trattamento di esercizio fisico (Brush et al., 2020).

5. Scopi

Per lo più, lo scopo degli studi considerati è dimostrare come l’attività fisica favorisca l’equilibrio psico-fisico, apportando benessere nella popolazione generale, e, al contrario, come la sedentarietà sia nociva per la salute psicologica e fisica. Si intende quindi evidenziare che l’attività fisica, oltre ai benefici per il sistema cardiovascolare, risulti vantaggiosa anche per le funzioni cognitive e nel contrastare i sintomi depressivi. In particolare, è emerso che, nelle donne, effetti positivi si sono riscontrati durante la perimenopausa e nel periodo post-partum (Xing-Yue Liu et al., 2023). Negli anziani, invece, alcuni studi hanno evidenziato un miglioramento delle funzioni cognitive e della capacità motoria (Park et al., 2022). Anche bambini e adolescenti, sottoposti a regolare attività fisica, hanno mostrato miglioramenti in condizioni di ansia e depressione, oltre a un effetto di contrasto sull’obesità (Monserrat Romero-Pérez et al., 2020).

Al contrario, viene sottolineato come lunghi orari di lavoro e comportamenti sedentari, come il trascorrere molto tempo davanti alla TV, costituiscano fattori di rischio per la salute mentale e il benessere fisico. Secondo le evidenze, l’attività fisica ottimale sarebbe quella praticata tre volte a settimana, nel tempo libero, all’aria aperta, seguita da esercizi di stretching (Imboden et al., 2020).

6. Tipologia degli studi considerati   

Gli studi selezionati per la revisione sistematica rientrano fondamentalmente in due categorie: da un lato, quelli finalizzati a raccogliere dati sulla correlazione tra sintomi depressivi e presenza o assenza di attività fisica; dall’altro, quelli volti a valutare la riduzione della sintomatologia depressiva a seguito di diverse sessioni di esercizio fisico.

RACCOLTA DATI 

Gli studi appartenenti a questa categoria si presentano piuttosto eterogenei tra loro, ma nel complesso esplorano il rapporto tra attività fisica e salute mentale, con specifico riferimento alle manifestazioni depressive.

In particolare, uno studio longitudinale ha indagato l’associazione tra attività motoria (nei domini “tempo libero” e “attività di spostamento”, con differenti durate di allenamento) e depressione clinica tra dipendenti pubblici. I risultati hanno mostrato che sia il tempo totale dedicato all’attività fisica (tempo libero + spostamento), sia l’attività motoria svolta nel tempo libero, sono associati a una minore incidenza dei sintomi depressivi (Werneck et al., 2023).

Alcune ricerche hanno analizzato come l’esposizione a spazi verdi, in soggetti con depressione post-partum, favorisca l’alleviamento della sintomatologia (Yi Sun et al., 2023); altre, condotte in 20 Paesi europei, hanno esaminato la correlazione tra sedentarietà — in particolare il tempo trascorso davanti a dispositivi elettronici — e la presenza di sintomi depressivi, evidenziando come tale abitudine, se reiterata, ne aggravi l’intensità (Santos J. et al., 2022).

Alcune indagini hanno monitorato l’attività fisica dei partecipanti tramite dispositivi indossabili per 165 ore consecutive, con l’obiettivo di studiare la relazione tra i comportamenti quotidiani e la presenza di disturbi depressivi (Yokoyama S. et al., 2023). Altri studi hanno raccolto dati sulle abitudini del campione, focalizzandosi in particolare sull’esercizio fisico praticato e sulla condizione di salute mentale, attraverso l’analisi di variabili demografiche, comportamentali e sanitarie, con l’intento di ottenere indicazioni utili per la prevenzione e il trattamento dei sintomi depressivi (Matias T. S. et al., 2022).

Per quanto riguarda la categoria “training sportivi e sintomi depressivi”, sono stati presi in considerazione studi che hanno valutato gli effetti benefici dell’attività fisica attraverso la misurazione di variabili fisiologiche nei soggetti coinvolti. Un’indagine condotta su over 65 ha esaminato gli effetti di un’attività motoria leggera, consistente nel camminare per 10 metri (anche con deambulatore) nell’arco di sei mesi. I partecipanti che non hanno subito cadute durante il periodo di osservazione, con differenze significative tra i sessi, hanno riportato miglioramenti nella mobilità e una riduzione dei sintomi depressivi (Park et al., 2022).

Due ricerche hanno coinvolto adolescenti tra i 12 e i 19 anni, sottoposti a programmi di attività fisica moderata per una durata rispettivamente di 16 settimane (Belvederi Murri et al., 2019) e 6 mesi (Philippot et al., 2022). In entrambi gli studi, al termine del percorso, è stata osservata una riduzione significativa dei sintomi depressivi.

Infine, uno studio longitudinale rivolto a membri delle forze armate con depressione clinica ha confrontato gli effetti della surf therapy e della hike therapy (escursionismo), svolte per 3-4 ore a incontro durante un periodo di sei settimane. Entrambi i gruppi hanno mostrato una significativa riduzione dei sintomi depressivi, mantenuta nei follow-up, con una maggiore incidenza di remissione completa nel gruppo sottoposto a surf therapy (Walter K. H. et al., 2023). 

7. Strumenti di valutazione

Per Per verificare la correlazione tra stato depressivo e attività fisica, le ricerche considerate hanno impiegato diversi strumenti d’indagine. In particolare, è stata utilizzata una varietà di strumenti finalizzati a esplorare specifiche aree tematiche quali: depressione, attività fisica, capacità mnestica, qualità della vita, ansia, ciclo sonno-veglia, funzionamento cognitivo e psicopatologia.

Gli strumenti sono sintetizzati nella tabella n. 2.

AREA	DISTURBO OGGETTO DI TRATTAMENTO	STRUMENTI DI VALUTAZIONE UTILIZZATI	AUTORI, ANNO
Declino	Decadimento psicofisico	– LegSys e BalanSens, test di deambulazione a compito singolo e a doppio compito – Questionario Center for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D) – Questionario Falls Efficacy Scale-International (FES-I) – Test TUG (Timed Up and Go)	Catherine Park et al., 2022
Declino	Deterioramento cognitivo e depressione	– Moca-k: Montreal Cognitive Assessment – TOM: test di orientamento motivazionale	Hyunkyoung Oh et al., 2022
Depressione	Depressione	– Physical self description questionnaire    – Depression Scale (CES-D8) – Manifest Anxiety Scale in Children Scale in Children-Revised (CMAS-R) – Depression Scale in Children (CDS) – Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).	Imboden et al., 2020 ; Santos et al., 2022 ; Monserrat et al., 2020 ; Phillippot et al., 2022
Depressione	Depressione maggiore	– Simple Physical Activity Questionnaire (SIMPAQ)   – Test indiretto di Åstrand e Rodahl di assorbimento massimo di ossigeno (VO2max). – Beck Depression Inventory (BDI e II). – Perceived Stress Scale (PSS). – Insomnia Severity Index (ISI) – The Physical Activity Readiness Questionnaire  – The International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) – Beck Anxiety Inventory (BAI) – International Physical Activity Questionnaire- Short Form (IPAQ-SF) – Montgomery- Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) – Patient Health Questionnaire (PHQ-9) – Patient Health Questionnaire (PHQ-4) – Questionario di soddisfazione del cliente a 8 voci (CSQ- 8) – Japanese International Physical Activity Questionnaire Environmental Module Zung Self-rating Depression Scale; – Questionario sulla qualità della vita dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (versione abbreviata)   – Physical Activity Rating Scale-3 – (T₀) Clinical Interview Schedule-Revised (CIS-R)	Gerber et al., 2019 ; Brush et al., 2020 ; Walter et al., 2023 ; Yokoyama et al., 2023 ; Matias et al., 2022; Yan et al., 2023; Xing-Yue et al., 2023; Werneck et al., 2023
Disturbi umore		– Indice di qualità del sonno di Pittsburgh (PSQI) – Relative Function Questionnaire for Youths (RFQY) – Hamilton Depression Scale (HAMD) – Hamilton Anxiety Scale (HAMA) – Personal and Social Performance Scale (PSP) -Youth Self-Report (YSR) – Clinical Global Impression (CGI)	Jie Zhang et al., 2021

8. Follow-up 

Al fine di valutare l’efficacia dei trattamenti, la maggior parte degli studi ha previsto l’esecuzione di follow-up, così da rilevare la presenza o meno di miglioramenti o cambiamenti successivi alla messa in atto dei singoli interventi.

Dalle analisi emerge che tre studi hanno effettuato un follow-up a sei mesi (Catherine et al., 2022; Martino Belvederi Murri et al., 2019; Imboden et al., 2020); un’indagine sociale condotta in 20 Paesi europei ha previsto un follow-up a due anni, con l’obiettivo di analizzare il possibile effetto moderatore dell’attività fisica nella relazione tra il tempo trascorso a guardare la televisione e i sintomi depressivi, controllando le variabili sociodemografiche della popolazione esaminata (Santos et al., 2022).

Uno studio ha previsto un follow-up a un anno (Gerber et al., 2019); uno studio randomizzato ha effettuato un follow-up a tre mesi (Walter et al., 2023); un altro studio ha seguito i partecipanti per quattro anni (Werneck et al., 2023); infine, uno studio statistico ha riportato un follow-up a 13 anni (Mats Hallgren et al., 2018), mentre un altro dello stesso autore ha previsto un follow-up fino a sei settimane.

Dieci studi, infine, non prevedono alcun follow-up (Kandola et al., 2019; Hyunkyoung et al., 2022; Yi Sun et al., 2023; Xing-Yue Liu et al., 2023; Jie Zhang et al., 2021; Yokoyama et al., 2023; Brush et al., 2020; Ruimin Ma et al., 2022; Matias et al., 2022; Yan et al., 2023).

Per quanto riguarda la discussione dei risultati ottenuti, si rimanda alla sezione conclusiva.

9. Limiti   

La presente revisione sistematica potrebbe comprendere alcuni limiti, primo tra tutti la mancanza di follow-up in 10 studi su 20, tra cui uno studio di Brush et. al. (Brush CJ et al., 2020). Ciò ha comportato l’impossibilità di comprendere in che modo l’esercizio fisico agisca sui sintomi depressivi, e se gli individui mantengano o raggiungano la remissione dopo un intervento. Alcuni studi presentano follow-up a lungo termine consentendo di osservare i cambiamenti nel tempo; tuttavia, non si esclude la possibilità che nel frattempo i livelli di attività fisica siano cambiati, introducendo così un margine di errore. Alcune ricerche invece, dato il protrarsi nel tempo dell’intervento, sono rimaste incomplete per quanto riguarda gli effetti a lungo termine dell’intervento stesso sui pazienti, a causa dell’abbandono da parte di questi ultimi, come nel caso dello studio di Philippot. Solo 40 partecipanti hanno portato a termine l’intero studio, un campione non adeguatamente ampio per riscontrare gli effetti di fattori quali le caratteristiche sociali e cliniche dei partecipanti. Il tasso di abbandono dello studio, pari al 23%, era dovuto principalmente alla decisione dei partecipanti di abbreviare la loro degenza ospedaliera o all’espulsione degli stessi a causa del mancato rispetto delle regole interne dell’unità. Le circostanze del ricovero in ospedale comportano tipicamente alti tassi di interruzione prematura (dal 28 al 5%) negli studi di ricerca sulla salute mentale negli adolescenti (Philippot A. et al., 2022).  Altri studi, invece, presentano un follow-up a poca distanza di tempo dalla somministrazione del trattamento, il che potrebbe comportare una difficoltà nel rilevare cambiamenti che necessitano di un lasso di tempo maggiore.

Molti degli studi presi in esame si basano su misure self-report, il che potrebbe comportare il rischio di risposte non del tutto attendibili o tendenti alla desiderabilità sociale. Come nello studio di Hallgren, in cui l’utilizzo di modalità self-report potrebbe aver portato ad una sovrastima dei livelli di attività praticata da parte degli stessi partecipanti (Hallgren M. et al., 2018).  Sarebbe auspicabile in futuro l’utilizzo di strumenti maggiormente oggettivi, che riducano un simile rischio.

Altro limite presentatosi riguarda il campione: alcuni campioni si sono rivelati troppo limitati e/o presentano una distribuzione di genere sbilanciata all’interno dei due gruppi presi in considerazione, come nello studio condotto da Groot et. al, in cui il campione era principalmente composto da donne ed era comunque di dimensioni ridotte (de Groot M. et al., 2019). Alcune ricerche hanno preso in considerazione solo soggetti specifici, il che porta ad una scarsa generalizzabilità dei risultati. Nello studio di Groot et al, il campione rappresentava la diversità socioeconomica, etnica e geografica, ma non includeva Latinoamericani e asiatici americani, ciò limita la generalizzabilità dei risultati a queste popolazioni. Nello studio di Hallgren et. al. il campione esaminato era composto da soli soggetti reclutati tramite i registri medici specialistici, escludendo i casi di depressione diagnosticati dai medici dell’assistenza sanitaria di base. I risultati dello studio di Walter derivano da un campione composto da membri del servizio attivo degli Stati Uniti affetti da disturbo depressivo maggiore, quindi i risultati potrebbero non essere generalizzabili ad altre popolazioni Nonostante l’escursionismo, come attività fisica, sia stato paragonato equamente con il surf sotto diversi punti di vista, potrebbero esserci differenze intrinseche nelle attività, come le abilità richieste o le condizioni ambientali, che potrebbero influenzare in modo diverso i risultati psicologici. Inoltre, nello studio non sono stati in grado di separare completamente gli effetti degli interventi di attività da quelli dei trattamenti tradizionali. Una ricerca futura che includa un gruppo di trattamento tradizionale senza un intervento basato sull’attività aiuterebbe a chiarire la varianza rappresentata dalle diverse modalità di trattamento (Walter, Otis et al., 2023). 

Un limite che, purtroppo, si riscontra ancora frequentemente nasce quindi dalla difficoltà di separare completamente gli effetti dell’attività fisica da quelli dei trattamenti tradizionali (farmacologici, psicoterapia) e biopsicosociali (socializzazione, contesto, ambiente ecc.). Tra le poche ricerche disponibili, le dimensioni del campione e l’aderenza agli interventi di esercizio fisico sono basse e fattori come l’uso di antidepressivi possono influenzare la risposta dei biomarcatori. Le revisioni sistematiche degli studi sull’esercizio fisico, più in generale, hanno riscontrato un alto grado di eterogeneità che rende difficile la comparazione tra gli studi e inibisce la comprensione in questo settore. È necessaria una maggiore quantità di studi sufficientemente ponderati per capire gli effetti biologici e psicosociali dell’esercizio fisico nelle persone con depressione, utilizzando metodologie e campioni coerenti.

Sarebbe utile, per la ricerca futura, indagare direttamente la relazione tra i diversi protocolli di esercizio, ad esempio se le diverse intensità agiscano attraverso meccanismi diversi per produrre effetti diversi sui sintomi depressivi. La comprensione di questi meccanismi consentirà anche di combinare gli interventi basati sull’esercizio fisico con altre forme di terapia che agiscono su meccanismi sovrapposti per potenziarne l’effetto.

CONCLUSIONI 

Il presente lavoro ha lo scopo di fornire una rassegna rappresentativa della letteratura su studi volti a verificare gli effetti dell’attività fisica sui disturbi dell’umore. Numerose ricerche longitudinali e trasversali convergono sull’utilità dell’attività fisica come strategia preventiva e trattamento aggiuntivo per le malattie mentali. In particolare, essa influisce su un ampio spettro di fattori legati a una condizione di miglioramento per la salute mentale, in particolar modo per la depressione, che a partire dal 2020 è stata classificata come la principale causa di disabilità a livello globale. Questa malattia ha un enorme impatto negativo sulla qualità della vita ed è associata a patologie secondarie (come le problematiche cardiovascolari), portando ripercussioni anche in termini di carico assistenziale e costi sanitari. Gli studi presi in considerazione sono rappresentativi, infatti, di Paesi appartenenti a diversi continenti e di target che variano molto rispetto all’età, tipologia, condizione economica, cultura, stato di salute psicologica e genere.

In linea con questa evidenza, l’attività fisica si è rivelata un fattore positivo nelle donne in perimenopausa sia per quanto riguarda il benessere psicologico e fisico in generale, sia per la riduzione delle problematiche caratterizzanti questo particolare periodo della vita. In particolare, essa si è dimostrata utile per intervenire efficacemente anche sui sintomi depressivi, tanto da poter essere considerata una probabile alternativa alla terapia ormonale, previo ulteriore approfondimento circa l’intensità, la frequenza e la durata degli esercizi necessari per ottenere questo effetto benefico (Xing-Yue et al., 2023).

Nello studio di Hyunkyoung (2022) è emerso come il contesto e la presenza di una sindrome già in atto ma non ancora diagnosticata influenzino il benessere biopsicofisico della persona. Uno studio ha evidenziato che una maggiore quantità di tempo trascorso a guardare la TV è associata a sintomi depressivi più elevati. Al contrario, un maggiore impegno nell’attività fisica (PA) è stato associato negativamente ai sintomi depressivi negli adulti europei. Inoltre, la PA sembra moderare l’associazione tra il tempo trascorso davanti alla TV e i sintomi depressivi. Le politiche di salute pubblica che promuovono il benessere mentale dovrebbero quindi includere la riduzione del tempo passato davanti alla TV e l’aumento della PA come strumenti per migliorare la salute mentale tra gli adulti residenti in Europa (Santos et al., 2022).

Il lavoro svolto da Park e collaboratori aveva l’obiettivo di fornire una visione prospettica a sei mesi sull’impatto delle cadute negli anziani, e su come queste incidano sull’accelerazione del deterioramento nel tempo in relazione all’andatura, all’equilibrio, all’attività fisica, alla depressione, alla paura di cadere e alle capacità motorie. Gli studi hanno dimostrato che i soggetti con una storia di cadute presentavano un maggiore deterioramento dell’attività fisica rispetto a coloro che non avevano subito cadute; in particolare, si è osservato un aumento dell’intervallo di tempo nella camminata e una riduzione del numero di passi giornalieri. Inoltre, la durata della transizione posturale da in piedi a seduti è risultata significativamente più lunga tra i caduti rispetto ai non caduti, indicando un rischio maggiore di ulteriori cadute. Questi dati evidenziano la necessità di un intervento tempestivo in seguito a una caduta, per limitarne le conseguenze, in particolare per prevenire un ulteriore deterioramento dell’attività fisica che, a sua volta, può aumentare il rischio di nuove cadute (Park et al., 2022).

A fronte dell’elevata percentuale di bambini con obesità infantile, si è reso necessario uno studio finalizzato a promuovere il benessere fisico, mentale e sociale durante l’infanzia. L’attività fisica regolare, oltre a produrre benefici a livello fisico, influisce positivamente sull’assetto psicologico, in particolare su disturbi come ansia e depressione, molto frequenti nei bambini con obesità. Il programma di esercizio fisico proposto a questa popolazione non ha comportato cambiamenti significativi nelle variabili antropometriche (peso, altezza, Z-score) né nei livelli di ansia e depressione. Tuttavia, è stato osservato che la pratica regolare di attività fisica stimola l’emergere di pensieri positivi su di sé, favorendo l’aumento dell’autostima, il miglioramento del benessere emotivo e del concetto di sé. Sulla base di questi risultati, si può concludere che l’esercizio fisico regolare ha effetti positivi sulla salute mentale, anche se ulteriori studi sono necessari per analizzare in modo più specifico la sua influenza su ansia e depressione nei bambini con obesità (Romero-Pérez, 2020).

I benefici dell’esercizio fisico sono stati dimostrati in tutte le fasce di età. Migliorando la plasticità neuronale, si osservano effetti positivi sulla cognizione, sul tono dell’umore e sull’ansia. Inoltre, è stato rilevato un potenziamento delle capacità motorie e della memoria di lavoro (Phillippot et al., 2022). Una pratica fisica regolare e strutturata può integrare efficacemente i trattamenti medici, potenziandone gli effetti attraverso i benefici prodotti sull’apparato cardiovascolare, e può essere inserita all’interno di un percorso psicoterapeutico per favorire l’autostima e il senso di autoefficacia (Imboden, 2020).

Una metanalisi riportata in questa rassegna indica che gli interventi basati sull’attività fisica possono essere efficaci nel ridurre la gravità dei sintomi depressivi negli adolescenti affetti da depressione, rappresentando così un’opzione terapeutica alternativa o complementare. Tuttavia, i risultati devono essere interpretati con cautela, in quanto sollevano interrogativi circa la possibile influenza di effetti placebo nella letteratura esistente. Le analisi di moderazione suggeriscono che l’attività fisica dovrebbe essere almeno di intensità moderata per produrre benefici significativi (Obersete et al., 2020).

Spazi aperti e ampi sembrano favorire la riduzione della sintomatologia depressiva, fungendo da intervento preventivo. Le attività all’aperto e l’esercizio aerobico contribuiscono alla rigenerazione dell’ossigenazione cerebrale, rallentando la progressione del disturbo, contrastando l’invecchiamento precoce e promuovendo il benessere psicofisico del paziente e del caregiver (Yi Sun et al., 2023).

Le terapie basate sull’attività fisica offrono l’opportunità di praticare esercizio, socializzare, confrontarsi con l’ambiente naturale e sperimentare sollievo dai sintomi psicologici. I risultati dello studio di Walter (2023) suggeriscono che terapie come il surf o l’escursionismo possano facilitare la remissione del disturbo depressivo maggiore (MDD) tra i militari. È stato osservato che oltre la metà dei partecipanti non soddisfaceva più i criteri clinici per il MDD a tre mesi dalla conclusione del programma. Questi risultati, sebbene preliminari, sono promettenti e contribuiscono alla crescente base di evidenze a sostegno degli interventi basati sull’attività fisica per la gestione della depressione. Sono tuttavia necessari ulteriori studi per determinare se tali interventi siano più efficaci come trattamenti complementari o autonomi, e per quali popolazioni risultino più indicati.

Alla luce degli studi presentati, l’attività fisica si conferma un elemento rilevante per la promozione del benessere mentale, sia nei soggetti già affetti da disturbi come ansia e depressione, sia in chi si trova in condizioni di rischio. I cambiamenti positivi prodotti da una pratica fisica regolare agiscono sul benessere generale attraverso la modulazione ormonale, il miglioramento della funzionalità cardiovascolare e muscolare, e la perdita di peso, influenzando in modo diretto la percezione della qualità della vita. L’esercizio fisico costante ha anche effetti positivi sul sonno e sulla regolazione dei sistemi omeostatici implicati nella risposta allo stress; inoltre, può favorire la socializzazione, se svolto in gruppo, e contrastare comportamenti sedentari e di isolamento (Yokoyama et al., 2023). È essenziale che le attività proposte siano percepite come piacevoli e motivanti dai pazienti, e che l’adozione di comportamenti funzionali al miglioramento della condizione clinica sia sostenuta da medici e specialisti, promuovendo una cultura della prevenzione e stili di vita salutari. Tali strategie rappresentano, infatti, potenziali risorse cruciali per la salute pubblica e il benessere collettivo (Chen et al., 2022).

Queste evidenze aprono nuove prospettive sull’impiego dell’attività fisica come strumento sia terapeutico che preventivo nel trattamento della depressione. Appare dunque fondamentale promuovere ulteriori ricerche per definire più chiaramente il tipo di esercizio più indicato per ciascun target, la possibilità di integrare dispositivi per il monitoraggio personalizzato, e la progettazione di interventi orientati a migliorare la qualità della vita con effetti positivi a livello individuale e comunitario. Tali azioni si collocano in una duplice prospettiva: di promozione della salute, attraverso la diffusione di comportamenti incompatibili con lo sviluppo del disagio psichico, e di intervento clinico, per contrastare condizioni patologiche già manifeste (Colasanti, Becciu, 2016).

BIBLIOGRAFIA

Alemi, F., Min, H., Yousefi, M., Becker, L. K., Hane, C. A., Nori, V. S., & Wojtusiak, J. (2021). Effectiveness of common antidepressants: a post market release study. EClinicalMedicine, 41.

American Psychiatric Association, D. S. M. T. F., & American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (Vol. 5, No. 5). Washington, DC: American psychiatric association.

Anderson, R. J., Freedland, K. E., Clouse, R. E., & Lustman, P. J. (2001). The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes care, 24(6), 1069-1078.

Barkil-Oteo, A. (2013). Collaborative care for depression in primary care: how psychiatry could “troubleshoot” current treatments and practices. The Yale journal of biology and medicine, 86(2), 139.

Barton, J., & Pretty, J. (2010). What is the best dose of nature and green exercise for improving mental health? A multi-study analysis. Environmental science & technology, 44(10), 3947-3955.

Becciu M., Colasanti A.R., Prevenzione e salute mentale. Manuale di psicologia preventiva. Milano, Franco Angeli textbook, 2016.

Belvederi Murri, M., Ekkekakis, P., Magagnoli, M., Zampogna, D., Cattedra, S., Capobianco, L., … & Amore, M. (2019). Physical exercise in major depression: reducing the mortality gap while improving clinical outcomes. Frontiers in psychiatry, 9, 762. 

Brush, C. J., Hajcak, G., Bocchine, A. J., Ude, A. A., Muniz, K. M., Foti, D., & Alderman, B. L. (2022). A randomized trial of aerobic exercise for major depression: examining neural indicators of reward and cognitive control as predictors and treatment targets. Psychological medicine, 52(5), 893-903.

Capuron, L., Lasselin, J., & Castanon, N. (2017). Role of adiposity-driven inflammation in depressive morbidity. Neuropsychopharmacology, 42(1), 115-128.

Ceria-Ulep, C. D., Tse, A. M., & Serafica, R. C. (2011). Defining exercise in contrast to physical activity. Issues in mental health nursing, 32(7), 476-478.

Chapman, D., Perry, G. S., & Strine, T. W. (2005). The Vital Link Between Chronic Disease and Depressive Disorders. Preventing Chronic Disease, 2, A14.

Chen, C., Beaunoyer, E., Guitton, M. J., & Wang, J. (2022). Physical Activity as a Clinical Tool against Depression: Opportunities and Challenges. Journal of Integrative Neuroscience, 21(5), 132. 

Chisholm, D., Sweeny, K., Sheehan, P., Rasmussen, B., Smit, F., Cuijpers, P., & Saxena, S. (2016). Scaling-up treatment of depression and anxiety: a global return on investment analysis. The Lancet Psychiatry, 3(5), 415-424.

Chu, A. L., Hickman, M., Steel, N., Jones, P. B., Smith, G. D., & Khandaker, G. M. (2021). Inflammation and depression: a public health perspective. Brain, Behaviour, and Immunity, 95, 1-3.

Correll, C. U., Solmi, M., Veronese, N., Bortolato, B., Rosson, S., Santonastaso, P., … & Stubbs, B. (2017). Prevalence, incidence and mortality from cardiovascular disease in patients with pooled and specific severe mental illness: a large‐scale meta‐analysis of 3,211,768 patients and 113,383,368 controls. World Psychiatry, 16(2), 163-180.

Cuijpers, P., Beekman, A. T., & Reynolds, C. F. (2012). Preventing depression: a global priority. Jama, 307(10), 1033-1034.

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Ciharova, M., Miguel, C., Noma, H., & Furukawa, T. A. (2021). The effects of psychotherapies for depression on response, remission, reliable change, and deterioration: A meta‐analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 144(3), 288-299.

Currier, B. M., & B Nemeroff, C. B. (2010). Inflammation and mood disorders: Proinflammatory cytokines and the pathogenesis of depression. Anti-Inflammatory & Anti-Allergy Agents in Medicinal Chemistry (Formerly Current Medicinal Chemistry-Anti-Inflammatory and Anti-Allergy Agents), 9(3), 212-220.

De Cocker, K., Biddle, S.J.H., Teychenne, M.J., Bennie, J.A., (2021). Is all activity equal? Associations between different domains of physical activity and depressive symptom severity among 261,121 European adults. Depression and Anxiety da.23157. https://doi.org/10.1002/da.23157 

Dishman, R. K., McDowell, C. P., & Herring, M. P. (2021). Customary physical activity and odds of depression: a systematic review and meta-analysis of 111 prospective cohort studies. British journal of sports medicine, 55(16), 926-934.

Doré, I., O’Loughlin, J.L., Schnitzer, M.E., Datta, G.D., Fournier, L., (2018). The longitudinal association between the context of physical activity and mental health in early adulthood. Mental Health and Physical Activity. 14, 121–130. https://doi.org/10.1016/j.mhpa.2018.04.001.

Fan, S. J., Heinrich, J., Bloom, M. S., Zhao, T. Y., Shi, T. X., Feng, W. R., … & Dong, G. H. (2020). Ambient air pollution and depression: a systematic review with meta-analysis up to 2019. Science of The Total Environment, 701, 134721.

Goodwin, R. D. (2003). Association between physical activity and mental disorders among adults in the United States. Preventive medicine, 36(6), 698-703.

Gross, A. L., Gallo, J. J., & Eaton, W. W. (2010). Depression and cancer risk: 24 years of follow-up of the Baltimore Epidemiologic Catchment Area sample. Cancer causes & control, 21, 191-199.

Hare, D. L., Toukhsati, S. R., Johansson, P., & Jaarsma, T. (2014). Depression and cardiovascular disease: a clinical review. European heart journal, 35(21), 1365-1372.

Heesch, K.C., Sahlqvist, S., Garrard, J. (2012). Gender differences in recreational and transport cycling: a cross-sectional mixed-methods comparison of cycling patterns, motivators, and constraints. Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act. 9, 106. https://doi.org/10.1186/1479-5868-9-106 

Heim, C., Shugart, M., Craighead, W. E., & Nemeroff, C. B. (2010). Neurobiological and psychiatric consequences of child abuse and neglect. Developmental psychobiology, 52(7), 671-690.

Hoare, E., Collins, S., Marx, W., Callaly, E., Moxham-Smith, R., Cuijpers, P., … & Berk, M. (2021). Universal depression prevention: An umbrella review of meta-analyses. Journal of psychiatric research, 144, 483-493.

Holz, N. E., Laucht, M., & Meyer-Lindenberg, A. (2015). Recent advances in understanding the neurobiology of childhood socioeconomic disadvantage. Current opinion in psychiatry, 28(5), 365-370.

Imboden, C., Gerber, M., Beck, J., Holsboer-Trachsler, E., Pühse, U., & Hatzinger, M. (2020). Aerobic exercise or stretching as add-on to inpatient treatment of depression: Similar antidepressant effects on depressive symptoms and larger effects on working memory for aerobic exercise alone. Journal of affective disorders, 276, 866-876.

Jorm, A. F., Patten, S. B., Brugha, T. S., & Mojtabai, R. (2017). Has increased provision of treatment reduced the prevalence of common mental disorders? Review of the evidence from four countries. World Psychiatry, 16(1), 90-99.

Kandola, A., Ashdown-Franks, G., Hendrikse, J., Sabiston, C. M., & Stubbs, B. (2019). Physical activity and depression: Towards understanding the antidepressant mechanisms of physical activity. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 107, 525-539.

Kekäläinen, T., Kokko, K., Sipilä, S., & Walker, S. (2018). Effects of a 9-month resistance training intervention on quality of life, sense of coherence, and depressive symptoms in older adults: randomized controlled trial. Quality of life research, 27, 455-465.

Khodadad Kashi, S., Mirzazadeh, Z. S., & Saatchian, V. (2023). A systematic review and meta-analysis of resistance training on quality of life, depression, muscle strength, and functional exercise capacity in older adults aged 60 years or more. Biological Research For Nursing, 25(1), 88-106.

Li, Z., Liu, S., Wang, L., & Smith, L. (2020). Mind–body exercise for anxiety and depression in COPD patients: A systematic review and meta-analysis. International journal of environmental research and public health, 17(1), 22.

Lippard, E. T., & Nemeroff, C. B. (2020). The devastating clinical consequences of child abuse and neglect: increased disease vulnerability and poor treatment response in mood disorders. American journal of psychiatry, 177(1), 20-36.

Marackova, M., Prasko, J., Matousek, S., Latalova, K., Hruby, R., Holubova, M., … & Grambal, A. (2016). The impact of childhood adversities on anxiety and depressive disorders in adulthood. Neuroendocrinology Letters, 37(7), 478-484.

Matias, T. S., Lopes, M. V. V., da Costa, B. G. G., Silva, K. S., & Schuch, F. B. (2022). Relationship between types of physical activity and depression among 88,522 adults. Journal of Affective Disorders, 297, 415-420.

McWilliams, L. A., Cox, B. J., & Enns, M. W. (2003). Mood and anxiety disorders associated with chronic pain: an examination in a nationally representative sample. Pain, 106(1-2), 127-133.

Möller, Hans-Jürgen & Henkel, Verena. (‎2005)‎. What are the most effective diagnostic and therapeutic strategies for the management of depression in specialist care?. World Health Organization. Regional Office for Europe

Oberste, M., Medele, M., Javelle, F., Lioba Wunram, H., Walter, D., Bloch, W., … & Zimmer, P. (2020). Physical activity for the treatment of adolescent depression: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in physiology, 11, 185.

Ortega, A. N., Feldman, J. M., Canino, G., Steinman, K., & Alegría, M. (2006). Co-occurrence of mental and physical illness in US Latinos. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 41, 927-934.

Park, C., Atique, M. M. U., Mishra, R., & Najafi, B. (2022). Association between fall history and gait, balance, physical activity, depression, fear of falling, and motor capacity: A 6-month follow-up study. International journal of environmental research and public health, 19(17), 10785.

Romero-Pérez, E. M., González-Bernal, J. J., Soto-Cámara, R., González-Santos, J., Tánori-Tapia, J. M., Rodríguez-Fernández, P., … & de Paz, J. A. (2020). Influence of a physical exercise program in the anxiety and depression in children with obesity. International journal of environmental research and public health, 17(13), 4655.

Pearce, M., Garcia, L., Abbas, A., Strain, T., Schuch, F. B., Golubic, R., … & Woodcock, J. (2022). Association between physical activity and risk of depression: a systematic review and meta-analysis. JAMA psychiatry.

Philippot, A., Dubois, V., Lambrechts, K., Grogna, D., Robert, A., Jonckheer, U., … & De Volder, A. G. (2022). Impact of physical exercise on depression and anxiety in adolescent inpatients: A randomized controlled trial. Journal of affective disorders, 301, 145-153.

Sabiston, C.M., Jewett, R., Ashdown-Franks, G., Belanger, M., Brunet, J., O’Loughlin, E., O’Loughlin, J. (2016). Number of years of team and individual sport participation during adolescence and depressive symptoms in early adulthood. Journal of Sport and Exercise Psychology. 38,105–110. https://doi.org/10.1123/jsep.2015-0175   

Sampogna, G., Fiorillo, A., Luciano, M., Del Vecchio, V., Steardo Jr, L., Pocai, B., … & LIFESTYLE Working Group. (2018). A randomized controlled trial on the efficacy of a psychosocial behavioral intervention to improve the lifestyle of patients with severe mental disorders: study protocol. Frontiers in Psychiatry, 9, 235.

Santos, J., Ihle, A., Peralta, M., Domingos, C., Gouveia, É. R., Ferrari, G., … & Marques, A. (2022). Associations of physical activity and television viewing with depressive symptoms of the European adults. Frontiers In Public Health, 9, 799870.

Saveanu, R. V., & Nemeroff, C. B. (2012). Etiology of depression: genetic and environmental factors. Psychiatric clinics, 35(1), 51-71.

Schuch, F. B., Vancampfort, D., Firth, J., Rosenbaum, S., Ward, P. B., Silva, E. S., … & Stubbs, B. (2018). Physical activity and incident depression: a meta-analysis of prospective cohort studies. American Journal of Psychiatry, 175(7), 631-648.

Schuch, F. B., Vancampfort, D., Rosenbaum, S., Richards, J., Ward, P. B., & Stubbs, B. (2016). Exercise improves physical and psychological quality of life in people with depression: A meta-analysis including the evaluation of control group response. Psychiatry research, 241, 47-54.

Schuch, F. B., Werneck, A. O., Vancampfort, D., Stubbs, B., Teychenne, M., Lotufo, P. A., … & Brunoni, A. R. (2021). Cross-sectional associations of leisure and transport related physical activity with depression and anxiety. Journal of psychiatric research, 140, 228-234.

Silva, K. S., Garcia, L. M. T., Rabacow, F. M., de Rezende, L. F. M., & de Sá, T. H. (2017). Physical activity as part of daily living: moving beyond quantitative recommendations. Preventive medicine, 96, 160-162.

Stunkard, A. J., Faith, M. S., & Allison, K. C. (2003). Depression and obesity. Biological psychiatry, 54(3), 330-337.

Sun, Y., Molitor, J., Benmarhnia, T., Avila, C., Chiu, V., Slezak, J., … & Wu, J. (2023). Association between urban green space and postpartum depression, and the role of physical activity: a retrospective cohort study in Southern California. The Lancet Regional Health–Americas, 21.

Swendsen, J. D., & Merikangas, K. R. (2000). The comorbidity of depression and substance use disorders. Clinical psychology review, 20(2), 173-189.

Teychenne, M., White, R. L., Richards, J., Schuch, F. B., Rosenbaum, S., & Bennie, J. A. (2020). Do we need physical activity guidelines for mental health: What does the evidence tell us?. Mental health and physical activity, 18, 100315.

Thompson Coon, J., Boddy, K., Stein, K., Whear, R., Barton, J., & Depledge, M. H. (2011). Does participating in physical activity in outdoor natural environments have a greater effect on physical and mental wellbeing than physical activity indoors? A systematic review. Environmental science & technology, 45(5), 1761-1772.

Thuany, M., N. Melo, J.C., B. Tavares, J.P., M. J. Santos, F., C. M. Silva, E., O. Werneck, A., Dantas, S., Ferrari, G., Sa, ´ T.H., R. Silva, D. (2020). The profile of bicycle users, their perceived difficulty to cycle, and the most frequent trip origins and destinations in Aracaju, Brazil. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17,7983.  

Uchida, S., Yamagata, H., Seki, T., & Watanabe, Y. (2018). Epigenetic mechanisms of major depression: targeting neuronal plasticity. Psychiatry and clinical neurosciences, 72(4), 212-227.

Vos, T., Lim, S. S., Abbafati, C., Abbas, K. M., Abbasi, M., Abbasifard, M., … & Bhutta, Z. A. (2020). Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet, 396(10258), 1204-1222.  

Yokoyama S.,Kagawa F.,Takamura M.,Tagaka K.,Kambara K.,Mitsuyama., Shimizu A., Okadfa G.,Okamoto Y (2023).,Day to day regularity and diurnal switching of physical activity reduce depression-related behaviors: a time -series analysis of wearable device data. BMC Public Healt 23:34.

Walker, E. R., McGee, R. E., & Druss, B. G. (2015). Mortality in mental disorders and global disease burden implications: a systematic review and meta-analysis. JAMA psychiatry, 72(4), 334-341.

Walter, K.H., Otis, N. P., Ray, T. N., Glassman, L. H., Beltran J. L.,Elliott, K .T. K., & Michalewicz‑Kragh, B. (2023). A randomized controlled trial of surf and hike therapy for U.S. active-duty service members with major depressive disorder. BMC Psychiatry, 23:109

Werneck, A.O., Stubbs, B., Kandola, A., Hamer, M., Silva, D.R. (2021). Prospective associations of different contexts of physical activity with psychological distress and well-being among middle-aged adults: an analysis of the 1970 British cohort study. Journal of Psychiatric Research. 140, 15–21. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.05.049 

Werneck, A. O., Schuch, F. B., Vancampfort, D., Stubbs, B., Lotufo, P. A., Benseñor, I., … & Brunoni, A. R. (2023). Physical activity domains and incident clinical depression: A 4-year follow-up analysis from the ELSA-Brasil cohort. Journal of Affective Disorders, 329, 385-393.

White, R. L., Babic, M. J., Parker, P. D., Lubans, D. R., Astell-Burt, T., & Lonsdale, C. (2017). Domain-specific physical activity and mental health: a meta-analysis. American journal of preventive medicine, 52(5), 653-666.

World Health Organization. (2012). World Health Organization Depression Fact sheet No. 369. World Health Organization.

World Health Organization. (2017). Depression and other common mental disorders: global health estimates (No. WHO/MSD/MER/2017.2). World Health Organization.

World Health Organization. (2018). Physical activity. World Health Organization. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity 

World Health Organization. (2021). Comprehensive mental health action plan 2013–2030.

Xing-Yue Liu, Shu-Zhi Peng, Meng-Yun Pei, Peng Zhang. (2023). The effects of physical on depression and quality of life in Chinese perimenopausal women. Journal of affective disorders 328, 153-162.