EFFICACIA DEI TRATTAMENTI TRANS-DIAGNOSTICI COGNITIVO COMPORTAMENTALI NEI DISTURBI EMOZIONALI

Mariangela Cerasuolo*#§°, Priscilla Cecala*, Morena Castagna*, Sara Fiano*, Giovambattista Lo Russo*, Natalia Perotto*, Francesca Splendori*

Riassunto
Obiettivi: L’approccio ai disturbi mentali definito “trans-diagnostico”, ovvero focalizzato sulle disfunzioni cognitive, emotive e comportamentali che sono alla base di più disturbi psicopatologici, è stato introdotto di recente nella pratica clinica con l’obiettivo di superare alcuni limiti presenti nella nosografia e nei trattamenti diagnosi-specifici. Tuttavia, ancora non è chiaro se e in che misura tali trattamenti siano maggiormente efficaci rispetto a quelli classici specifici per diagnosi. La presente rassegna ha obiettivo di valutare l’efficacia clinica di trattamenti cognitivo-comportamentali trans-diagnostici in pazienti affetti da disturbi emozionali.
Metodo: La ricerca ha utilizzato i database elettronici Pubmed, Google Scholar e Discovery Sapienza, ha preso in considerazione gli studi randomizzati controllati sull’efficacia dei trattamenti trans-diagnostici nei disturbi emozionali pubblicati dal 2017 al 2020.
Risultati: Gli studi selezionati hanno mostrato che gli interventi trans-diagnostici sono più efficaci di quelli di routine e sono ugualmente efficaci di quelli diagnosi-specifici per il trattamento dei disturbi emozionali.
Discussione: I trattamenti cognitivo-comportamentali trans-diagnostici rappresentano una valida alternativa a quelli diagnosi-specifici soprattutto quando vi è comorbidità con più disturbi emozionali. Parole chiave: trattamento trans-diagnostico; CBT; comorbidità; psicoterapia; efficacia

Abstract

Objectives: The “trans-diagnostic” approach to mental disorders is focused on the cognitive, emotional and behavioural dysfunctions underlying several psychopathological conditions. It has been recently introduced into clinical practice with the aim of overcoming limitations in classical nosography and in diagnosis-specific treatments. However, it is still unclear whether and to what extent such treatments have better outcomes when compared to classical diagnosis-specific approaches. The present review aims to analyse the clinical efficacy of cognitive-behavioural trans-diagnostic treatments in patients suffering from emotional disorders.

Method: The following bibliographic databases were searched: Pubmed, Google Scholar and Discovery Sapienza. The randomized clinical trials published from 2017 to 2020 and addressing the efficacy of the trans-diagnostic approach to emotional disorders were reviewed.
Results: The selected studies showed that the efficacy of trans-diagnostic approach in emotional disorders is higher when compared with classical treatments and that both trans-diagnostic and diagnosis-specific treatments are equally effective.

Discussion: The trans-diagnostic cognitive-behavioral treatments can be considered as an effective alternative to diagnosis-specific ones, especially when comorbidity between different emotional disorders is present.
Keywords: trans-diagnostic treatment; CBT; comorbidity; psychotherapy; efficacy

Introduzione

I disturbi emozionali, in particolare i disturbi depressivi e i disturbi d’ansia, rappresentano due condizioni cliniche per le quali è molto elevato il ricorso a trattamenti psicoterapeutici.
Secondo quanto riportato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2017), la depressione è il più diffuso tra i disturbi mentali, con più di 322 milioni di persone di ogni fascia d’età colpite nel mondo. In Italia, la depressione ha un’incidenza minore rispetto alla media degli altri paesi europei. Tuttavia, resoconti ISTAT riferiti al periodo 2015-2017 stimano che oltre 2,8 milioni di persone abbiano sofferto di depressione cronica nei 12 mesi precedenti l’intervista (5,4% persone di 15 anni e più nel 2015) e che circa 1,3 milioni persone (2,5%) abbia dichiarato di aversofferto di gravi sintomi depressivi nelle due settimane precedenti l’intervista. Analogamente, le sindromi d’ansia colpiscono circa il 3,6% della popolazione mondiale (circa 264 milioni di persone, WHO, 2017) e circa l’11 della popolazione italiana.

I disturbi d’ansia e depressivi hanno un impatto significativo sulla qualità della vita delle persone (Wells et al., 1989; Mendlowicz & Stein, 2000; Haslam et al., 2005).
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è attualmente l’approccio più utilizzato al mondo in ambito psicoterapeutico (Thoma et al., 2015) ed ha raccolto significative prove di efficacia nel trattamento di molti disturbi psicopatologici, tra cui disturbi d’ansia e depressivi (Andersen et al., 2016). In tal senso, i trattamenti sottoposti a verifica sperimentale di efficacia sono principalmente basati su protocolli terapeutici altamente strutturati e specifici per diagnosi (NICE, 2011).

Tuttavia, nonostante i significativi benefici apportati dall’approccio diagnosi-specifico alla pratica clinica (Thoma et al., 2015), è utile analizzarne alcuni limiti. Il più rilevante di questi riguarda la comorbidità, ovvero la possibilità che le persone con un disturbo mentale conclamato soddisfino contemporaneamente i criteri diagnostici per più di un disturbo. In particolare, per l’ansia e per la depressione la comorbidità sembra essere più la norma che l’eccezione (Garcia- Escalera et al., 2016). Brown e Barlow (2002) hanno documentato che circa il 55% delle persone con un disturbo d’ansia o depressivo presenta almeno un altro disturbo emozionale, soprattutto quando il disturbo principale è un disturbo post-traumatico da stress, un disturbo depressivo maggiore o un disturbo d’ansia generalizzato. Inoltre, il tasso di comorbidità tra disturbi d’ansia e depressivi è elevato tra le persone adulte, ma anche tra i bambini e gli adolescenti (Birmaher et al., 1996; Mineka et al., 1998). Infine, i trattamenti CBT diagnosi-specifici mostrano effetti positivi nella riduzione dei sintomi riconducibili ad altri disturbi emozionali concomitanti che, tuttavia, non sono costanti e durevoli (Brown et al., 1995; Norton & Philipp, 2008).Analogamente, l’efficacia dei protocolli CBT specifici per ansia o depressione destinati a bambini e adolescenti diminuisce quando i disturbi sono presenti in comorbidità (Ehrenre-May et al., 2012).

Secondo alcuni autori (Caspi et al., 2014; Lahey et al., 2017), l’alto tasso di comorbidità tra disturbi mentali è spiegato dal fatto che molti di essi condividono gli stessi processi

psicopatologici. Sulla base di questa idea, recentemente, è stato sviluppato un approccio alternativo, definito trans-diagnostico, che fa leva in modo specifico sui processi comportamentali, cognitivi ed emozionali comuni a diversi disturbi psicopatologici (Andersen et al., 2016). Nello specifico, un processo trans-diagnostico è stato definito come “un fattore importante che può spiegare il mantenimento di numerosi disturbi che un individuo puòsperimentare” (Egan et al., 2012). L’attenzione specifica riservata ai fattori trans-diagnostici ha lo scopo di superare la nosografia psichiatrica ed il problema della comorbidità e di ricondurre i disturbi a malfunzionamenti di alcuni processi piuttosto che a quadri sintomatologici. In altre parole, le diverse condizioni psicopatologiche vengono connotate in base alle disfunzioni caratteristiche della specifica condizione sul piano cognitivo, comportamentale ed emotivo. L’individuazione di processi disfunzionali trans-diagnostici ha permesso di sviluppare protocolli di trattamento che possono essere applicati a disturbi diversi. I trattamenti trans-diagnostici, infatti, “applicano gli stessi principi-base di trattamento a disturbi mentali diversi senza adattare i protocolli ad una diagnosi specifica” (McEvoy, Nathan & Norton, 2009). In tal senso e per sintetizzare, la terapia cognitivo comportamentale trans-diagnostica (T-CBT) è una terapia CBT applicata a disturbi diversi che condividono aree di disregolazione cognitiva, comportamentale e/o emotiva (Sandín et al., 2012).

Un esempio di protocollo di intervento T-CBT è il Protocollo Unificato per il Trattamento Trans- diagnostico dei Disturbi Emotivi (PU) sviluppato da Barlow e colleghi (2011, 2021). Questo protocollo d’intervento si applica ad un ampio spettro di disturbi, quali attacchi di panico, ansia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo, depressione ed unisce principi diversi appartenenti alla psicoterapia cognitiva, alla terapia comportamentale e alla mindfulness. Esso è articolato in 5 moduli che hanno come target le caratteristiche temperamentali, in particolare il nevroticismo, e la conseguente disregolazione emotiva, che si trova alla base dell’ansia, della depressione e dei disturbi correlati (Barlow et al., 2011; Farchione et al., 2012):

• Modulo I: Consapevolezza emotiva
• Modulo II: Flessibilità cognitiva
• Modulo III: Prevenzione dei comportamenti disfunzionali di gestione delle emozioni
• Modulo IV: Consapevolezza e tolleranza delle sensazioni fisiche
• Modulo V: Esposizione enterocettiva e situazionale.

Uno dei principali vantaggi dell’approccio T-CBT è di fornire un trattamento unico, flessibile e replicabile nel contesto delle comorbidità, pur garantendo un livello di organizzazione e un tipo di struttura adatti a verifiche dell’efficacia delle procedure psicoterapiche attraverso test e ricerche psicometriche (McHugh et al., 2009), all’identificazione delle componenti “attive” delle suddette procedure e allo studio dettagliato dei processi di cambiamento (Borgo, 2019). Queste caratteristiche rendono l’approccio enumerabile tra le procedure evidence-based, ovvero basato sulle prove empiriche di efficacia provenienti dalla ricerca di base e clinica sulle funzioni edisfunzioni psichiche. Inoltre, l’approccio trans-diagnostico è applicabile a differenti contesti psicoterapici e a diversi modelli teorici: a seconda delle disfunzioni identificate, tale approccio

fornisce indicazioni specifiche per la scelta delle procedure di trattamento che possono essere adattate al modello teorico di un determinato approccio terapeutico.
Negli ultimi anni, diversi studi hanno cercato di valutare l’efficacia clinica dei trattamenti T-CBT. Il gruppo di lavoro guidato da Garcia-Escalera (2016) ha pubblicato un lavoro di meta-analisi per chiarire l’efficacia dei T-CBT nella riduzione dei sintomi distimici in adulti, bambini e adolescenti con diagnosi principale o con sintomi subclinici di ansia o depressione o, ancora, in presenza di entrambi i disturbi emozionali. Gli autori hanno esplorato l’effetto di diverse variabili responsabili dell’efficacia di interventi T-CBT, in particolare, le caratteristiche dei partecipanti, le procedure diagnostiche e il tipo di diagnosi (clinica o subclinica), le tecniche/procedure utilizzate, le modalità di erogazione del trattamento (face-to-face, internet, individuale o di gruppo). La meta-analisi è stata condotta su un ampio campione di 6291 partecipanti reclutati in 48 studi. L’analisi pre-post trattamento ha rivelato che nella popolazione adulta esaminata i trattamenti T-CBT hanno un elevato livello di efficacia dei sui sintomi di ansia e di depressione e che gli effetti positivi del trattamento si mantengono o addirittura aumentano al follow-up (Garcia-Escalera et al., 2016). Inoltre, dall’analisi degli studi randomizzati-controllati (RCT), è emerso che, rispetto ai CBT standard, i T-CBT presentano un’efficacia simile nel confronto pre-post trattamento ma hanno un’efficacia superiore quando si considera il follow-up.

I dati disponibili per bambini ed adolescenti provengono da un unico studio RCT, da 4 open trial e da alcuni studi di casi singoli e, pertanto, le conclusioni sono più incerte. In particolare, l’efficacia dei trattamenti T-CBT in età evolutiva è risultata moderatamente più alta rispetto ai trattamenti standard e più bassa rispetto a quanto osservato nella popolazione adulta (Garcia- Escalera et al., 2016).

La meta-analisi di Garcia-Escalera rivela un’elevata eterogeneità dei risultati, spiegati dall’effetto di molteplici variabili. In particolare, è emerso che i trattamenti T-CBT sono più efficaci nella riduzione di sintomi emozionali quando i sintomi sono subclinici, prevedono l’impiego di procedure di problem solving, il trattamento viene erogato via internet.

Un secondo studio pubblicato da Pearl e Norton (2017) ha l’analizzato 67 studi con lo scopo di confrontare l’efficacia della CBT diagnosi-specifica con la T-CBT nel trattamento di disturbi d’ansia e di valutare eventuali effetti specifici imputabili alla comorbidità. I risultati della meta- analisi hanno mostrato che sia i T-CBT che i CBT diagnosi-specifica sono efficaci nella riduzione dei sintomi ansiosi (Pearl & Norton, 2017). In particolare, i T-CBT sono più efficaci di quelli CBT standard. Tuttavia, in termini clinici, la differenza non appare molto evidente. Infine, gli autori non rilevano relazioni significative tra gli esiti dei trattamenti T-CBT e il fattore comorbidità.

La presente rassegna ha l’obiettivo di completare il quadro esistente in letteratura sull’efficacia degli interventi T-CBT in pazienti affetti da disturbi emozionali con i dati pubblicati successivamente alle meta-analisi descritte (Garcia-Escalera et al., 2016; Pearl & Norton, 2017). In particolare, sono stati individuati e analizzati gli studi randomizzati controllati (RCT) pubblicati dopo il 2017 che hanno analizzato l’effetto di trattamenti trans-diagnostici su sintomi

e disfunzioni di varia natura (e.g., cognitive, affettive, fisiche) in pazienti affetti da disturbi emozionali collegati a condizioni di ansia e disturbi depressione che, come già evidenziato, rappresentano la categoria di disfunzioni psicopatologiche prevalenti e costantemente in crescita (WHO, 2017).

Nei paragrafi successivi è descritta la procedura di ricerca e selezione degli studi inseriti nella rassegna. Nella sezione dei risultati viene fornita una descrizione delle ricerche analizzate. Infine, i risultati sono discussi e sintetizzati nelle conclusioni.

Strategia di ricerca e selezione degli articoli

Nel marzo 2020 è stata condotta una ricerca bibliografica riferita all’arco temporale compreso tra il 2017 e il 2020 sulle seguenti banche dati: Pubmed, Google Scholar e Discovery Sapienza.
Su ogni database, sono state inserite le seguenti parole chiave: trans-diagnostic treatment, psychotherapy, efficacy, RCT.

I criteri di inclusione degli articoli nella rassegna sono stati i seguenti: studi con disegni randomizzati controllati (RCT); studi aventi come oggetto la valutazione dell’efficacia dei trattamenti T-CBT in pazienti affetti da disturbi emozionali legati a condizioni di ansia e depressione; studi pubblicati in lingua inglese o italiana. Gli studi che non rientravano nelle categorie descritte sono stati esclusi.

Sulla base della strategia di ricerca su descritta, sono stati selezionati 8 articoli.
Gli studi selezionati sono stati analizzati e riportati secondo un sistema di codifica denominato PICE che contempla 4 voci:

• P: il tipo di Pazienti o il Problema clinico affrontato;
• I: il tipo di Intervento trans-diagnostico somministrato;
• C: il tipo di Controllo sperimentale dell’esito;
• E: le variabili di Esito esaminate nello studio.

Sono stati infine riassunti i principali risultati ottenuti dagli interventi, in modo da fornire una panoramica generale degli effetti più rilevanti.

Risultati

La Tabella 1 riassume gli 8 studi selezionati (Berger et al., 2017; Boersma et al., 2019; Dong et al., 2017; Kladnitski et al., 2020; Mohsenabadi et al., 2018; Nasiri et al., 2020; Sauer-Zavala et al., 2020; Barlow et al., 2017) secondo il sistema di codifica PICE descritto sopra.

Autore, anno	P Pazienti / Problema	I Tipo di Intervento	C Tipo di Controllo	E Esito clinico
Berger et al. (2017)	139 adulti / disturbo d’ansia, (ansia sociale, attacchi di panico con e senza agorafobia, ansia generalizzata)	Trattamento di routine (TR) + Trattamento cognitivo- comportamentale trans-diagnostico online Velibra (iCBT )	Trattamento di routine (TR)	Al post-trattamento: TR+iCBT più efficace di TR. Effetti medi per esiti primari Effetti da piccoli e medi per esiti secondari. Miglioramenti mantenuti al follow-up
Boersma et al. (2019)	115 adulti/ dolore muscolo-scheletrico cronico in comorbidità con ansia e depressione	Trattamento trans- diagnostico espositivo focalizzato sull’emozione (Hybrid)	Trattamento online guidato di gestione del dolore basato sui principi della CBT (iCBT)	Al post-trattamento: Hybrid più efficace di iCBT per la gestione dei pensieri catastrofici e per l’interferenza del dolore nelle attività quotidiane. Al follow-up (9 mesi), risultati analoghi per la depressione e l’interferenza del dolore. Nessuna differenza tra gruppi per l’intensità del dolore e per l’ansia.
Dong et al. (2017)	48 adulti/ depressione maggiore	Terapia cognitivo + strategie di supporto alla memoria (CT+MS)	Terapia cognitiva standard (CT)	Funzionamento globale significativamente migliore per CT+MS
Kladnitski et al. (2020)	158 adulti/ disturbo depressivo e/o d’ansia	Mindfulness-enhanced iCBT (MEiCBT)	Internet delivered Mindfulness Training (iMT) Internet-delivered cognitive behavioural therapy (iCBT) Trattamento di routine (TAU)	MEiCBT, iCBT e iMIT efficaci nella riduzione dei sintomi d’ansia e depressione e negli stati di sofferenza generali dalla baseline al post-training e al follow-up. I tre trattamenti si sono rivelati tutti più efficaci del TAU
Mohsenabadi et al. (2018)	64 adulti/ sindrome colon irritabile (IBS) con sintomi emozionali: ansia, depressione, stress, disregolazione emotiva	Protocollo Unificato (PU)	Lista d’attesa	Al post-trattamento: PU efficace nella diminuzione di depressione, ansia, stress e sintomi gastrointestinali
Nasiri et al. (2020)	43 pazienti / disturbo d’ansia generalizzato (GAD) e depressione in comorbidità	Protocollo Unificato (PU) PU con stimolazione transcranica a corrente continua (PU+tDCS)	Lista di attesa	PU e PU+tDCS efficaci nel migliorare i sintomi nei pazienti rispetto alla condizione di controllo. Al post-trattamento e al follow up: PU+tDCS mostra maggiore efficacia rispetto alla condizione di controllo nella riduzione di ansia, preoccupazione e sensibilità all’ansia
Sauer-Zavala et al. (2020)	44 adulti/ disturbo d’ansia e disturbo depressivo maggiore, disturbo depressivo persistente o altro disturbo depressivo specifico in comorbidità	Protocollo Unificato (PU)	Lista d’attesa Trattamento disturbo-specifico (SDP)	Al post-trattamento: PU induce riduzione significativa dei sintomi depressivi Al follow up (12 mesi): risultati confermati
Barlow et al., 2017	223 adulti/ disturbo d’ansia	Protocollo Unificato (PU)	Lista d’attesa Trattamento disturbo-specifico (SDP)	PU e SDP più efficaci della condizione di controllo nella riduzione dei sintomi. Effetti equivalenti sia al post- trattamento che al follow-up

Di seguito, sarà descritta in dettaglio ciascuna voce della tabella PICE.
Paziente o problema presentato: caratteristiche del campione e strumenti utilizzati
Gli 8 studi selezionati hanno permesso di definire complessivamente un campione di 834 persone (giovani adulti) con diagnosi di disturbi emotivi. Nello specifico:

• 63 adulti con diagnosi di depressione maggiore (48 in Dong et al., 2017; 15 in Kladnitski et al., 2020);
• 434 adulti con diagnosi di uno o più disturbi d’ansia (139 in Berger et al., 2017; 72 in Kladnitski et al., 2020; 223 in Barlow et al., 2017);
• 158 adulti con diagnosi di disturbo d’ansia in comorbidità con depressione (43 in Nasiri et al. (2020); 44 in Sauer-Zavala et al., 20208; 71 in Kladnitski et al., 2020);
• 179 adulti con patologie fisiche in comorbidità con disturbi emozionali: 64 con sindrome del colon irritabile (IBS, Mohsenabadi et al., 2018); 115 con dolore cronico muscolo- scheletrico (Boersma et al., 2019).

TIPO DI INTERVENTO: SCOPI E STRUTTURA DEI PROGRAMMI DI INTERVENTO TRANS-DIAGNOSTICO

Lo scopo degli studi selezionati concerne la valutazione dell’efficacia di programmi di intervento trans-diagnostico destinati alla riduzione della sintomatologia depressiva e/o ansiosa.
I T-CBT valutati negli studi selezionati differiscono per contenuti, tecniche, durata, organizzazione e destinatari.In 4 studi (Sauer-Zavala et al., 2020; Nasiri et al., 2020; Mohsenabadi et al., 2018; Barlow et al., 2017) è stato utilizzato il Protocollo Unificato (PU) di Barlow e collaboratori (2011, 2021) citato nell’introduzione di questa rassegna. Nello studio di Nasiri et al. (2020) i partecipanti sono stati divisi in 3 gruppi: il primo gruppo ha ricevuto il PU, il secondo gruppo ha ricevuto il PU abbinato alla stimolazione magnetica trans-cranica a corrente continua (tDCS) mentre il terzo gruppo è stata inserito in lista d’attesa. Il trattamento aveva una durata di 12 settimane e prevedeva una seduta settimanale individuale di 60 minuti. Anche negli studi di Barlow et al. (2017) e di Sauer- Zavala et al. (2020) i partecipanti sono stati divisi in 3 gruppi. Nello specifico, Barlow et al. (2017) hanno valutato l’efficacia del PU nella riduzione dei sintomi d’ansia rispetto ad untrattamento cognitivo diagnosi-specifico e rispetto ad uno di controllo in pazienti con diagnosi principale di disturbo ansioso. Lo studio di Sauer-Zavala et al. (2020) si è, invece, focalizzato sull’effetto dei trattamenti sui sintomi depressivi piuttosto che su quelli ansiosi attraverso analisi condotte su un sottogruppo di soggetti inclusi nello studio di Barlow et al. (2017) per i quali era riportato un disturbo dell’umore in comorbidità con disturbo d’ansia.Nello studio di Boersma et al. (2019), i pazienti sono stati sottoposti ad un intervento trans- diagnostico espositivo focalizzato sull’emozione di 10-15 sessioni settimanali denominato Hybrid. Il trattamento Hybrid integra tecniche standard della CBT con tecniche della terapia Dialettico- Comportamentale (DBT)- In particolare, Hybrid è focalizzato sull’esposizione al dolore e alle emozioni e sull’insegnamento di strategie di coping, di problem solving, di gestione dello stress e di problemi di sonno. È costituito da 8 moduli incentrati sui seguenti contenuti:

1. Costruzione della relazione terapeutica e definizione degli obiettivi di lavoro;
2. Sviluppo di abilità per preparare all’esposizione e migliorare la regolazione del dolore e delle emozioni;
3. Esposizione alle emozioni e al movimento;
4. Applicazione delle abilità apprese nei vari contesti di vita;
5. Mantenimento e prevenzione delle ricadute.

Dong e collaboratori (2017) hanno valutato l’efficacia di un intervento cognitivo integrato con strategie di supporto alla memoria. L’idea alla base dello studio è che questo tipo di strategie possa favorire il richiamo dei contenuti della terapia, aumentare l’aderenza al trattamento e, di conseguenza, potenziarne l’efficacia. Nello studio, le strategie di memoria considerate sono state:

1. Attenzione selettiva;
2. Applicazione:
3. Valutazione;
4. Categorizzazione;
5. Ripetizione;
6. Allenamento al ricordo;
7. Promemoria basato su indizi;
8. Potenziamento del richiamo.

Nello studio di Berger et al. (2017), oltre alla terapia standard, i pazienti sono stati sottoposti ad un trattamento CBT trans-diagnostico denominato Velibra (iCBT). Si tratta di un trattamento di auto-aiuto non guidato e personalizzato, erogato online per 9 settimane. Velibra è costituito da 6 moduli di orientamento cognitivo-comportamentale basato su principi trans-diagnostici quali l’ansia come emozione adattiva, l’evitamento esperienziale e il ruolo della motivazione d’approccio contrapposta a quella di evitamento (Mogg & Breadley, 1998; Bateson et al, 2011). I contenuti dei moduli sono elencati in basso:

• Introduzione: spiegazione del programma, psicoeducazione sull’ansia, introduzione all’approccio CBT;
• Fronteggiamento dei pensieri legati all’ansia: identificazione e modificazione dei pensieri automatici e delle distorsioni cognitive;
• Apprendimento delle abilità di mindfulness e di esercizi di respirazione: introduzione e pratica alla mindfulness e ad esercizi di respirazione e di immaginazione;
• Esposizione: psicoeducazione ed esercizi di esposizione auto-guidata a stimoli ansiogeni;
• Abilità sociali, supporto sociale e relazioni interpersonali: esplorazione delle risorsesociali, suggerimenti per migliorare le relazioni.
• Riassunto e prevenzione delle ricadute: esercizi sui moduli precedenti, revisione dei principi chiave del programma.

Infine, nello studio di Kladnitski e collaboratori (2020), è stata valutata l’efficacia del programma Mindfulness-Enhanced iCBT (MEiCBT), un intervento CBT trans-diagnostico online che integra educazione e pratica di mindfulness con tecniche cognitivo-comportamentali (psicoeducazione su ansia e depressione, attivazione comportamentale, ristrutturazione cognitiva). L’idea alla base dello studio è che un intervento di questo tipo sia più efficace di un intervento standard CBT o di uno basato solo sulla mindfulness poiché interviene sui meccanismi disfunzionali trans-diagnostici che sottendono l’ansia e la depressione, ovvero sulla regolazione emotiva maladattiva (Aldao et al., 2010), la ripetizione di pensieri negativi (Ehring & Watkins, 2008; McEvoy et al., 2019) e l’evitamento esperienziale (Chawla & Ostafin, 2007).

TRATTAMENTO DI CONTROLLO

In questo paragrafo sono descritti i trattamenti somministrati negli studi selezionati che sono stati confrontati con quello trans-diagnostico. È opportuno precisare che per trattamento di controllo si intende sia l’assenza di trattamento (ad es., le liste d’attesa) che la condizione di controllo attivo, in cui un gruppo di controllo viene sottoposto ad un intervento CBT diagnosi- specifico o ad un altro tipo di intervento.

Nello studio di Barlow e et al. (2017) e di Sauer-Zavola et al. (2020), il trattamento sperimentale del PU è stato confrontato con una condizione di controllo in cui i partecipanti sono stati inseriti in lista di attesa, e con una condizione di controllo attivo, ovvero un trattamento disturbo- specifico (single-disorder protocol, SDP). La condizione SDP comprendeva protocolli CBT per il trattamento di disturbi specifici, somministrati in base alla diagnosi principale dei pazienti del gruppo di controllo: disturbo d’ansia sociale, disturbo da panico, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo d’ansia generalizzato.

In Kladniski et al. (2020), i partecipanti del gruppo di controllo sono stati divisi in 3 gruppi: il primo gruppo ha ricevuto un programma online iCBT, comprendente psicoeducazione su depressione e ansia, unito a tecniche cognitivo-comportamentali; il secondo gruppo ha seguito un programma online di addestramento all’uso della mindfulness (iMT) per la gestione dei sintomi e per i problemi di vita quotidiana; il terzo gruppo ha ricevuto un trattamento di routine erogato presso i servizi sanitari territoriali.

Negli studi di Nasiri et al. (2020) e di Mohsenabadi et al. (2018) i partecipanti del gruppo di controllo sono stati messi in lista d’attesa e, quindi, non hanno ricevuto alcun trattamento. Nello studio di Berger et al. (2017) il trattamento di controllo era basato su una terapia di routine.

In due studi (Boersma et al., 2019; Dong et al., 2017), gli effetti dell’intervento trans- diagnostico sono stati confrontati con quelli di una terapia cognitiva standard CBT. In particolare, nel caso di Boersma e collaboratori (2019) si è trattato di un intervento basato sui principi CBT online per la gestione del dolore; nello studio di Dong et al. (2017), l’intervento è stato somministrato in presenza.

ESITI DEL TRATTAMENTO

Tutti i T-CBT considerati negli studi selezionati si sono rivelati efficaci nel miglioramento della sintomatologia ansiosa e/o depressiva e, più in generale, della qualità della vita sia per le terapie in presenza che per i protocolli somministrati online.
Il trattamento trans-diagnostico Velibra utilizzato nello studio di Berger et al. (2017) si è dimostrato più efficace della terapia di routine nel ridurre la sintomatologia ansiosa e nell’aumentare il benessere psicosociale dei pazienti con disturbo d’ansia. Inoltre, nel gruppo che ha ricevuto il trattamento Velibra, il 28,2% dei pazienti con diagnosi iniziale di Disturbo d’Ansia Sociale (SAD), il 38,3% con diagnosi di Agorafobia (PD) e il 44,8% con diagnosi di Disturbo d’Ansia Generalizzato (GAD) non rientravano più nei criteri diagnostici per alcun disturbo d’ansia.

Negli studi analizzati in cui è stato somministrato il PU, i risultati hanno mostrato un’efficacia maggiore di quest’ultimo rispetto alla condizione di controllo (Nasiri et al., 2020; Mohsenabadi et al., 2018; Barlow et al., 2017; Sauer-Zavola et al., 2020) ed un’efficacia equivalente rispetto ai trattamenti diagnosi-specifici basati sui principi CBT (Barlow et al., 2017; Sauer-Zavola et al., 2020).

In particolare, lo studio di Nasiri et al. (2020) ha evidenziato una riduzione dei sintomi rispetto alla condizione di controllo sia nella condizione in cui il PU era l’unico trattamento, sia nella condizione in cui il PU è stato combinato con la stimolazione magnetica trans-cranica. In particolare, la condizione di trattamento combinato ha mostrato un vantaggio significativo rispetto al solo PU nella riduzione dell’ansia, della preoccupazione e della sensibilità all’ansia. Negli studi del gruppo di ricerca di Barlow (Barlow et al., 2017; Sauer-Zavala et al., 2020), in cui è stato confrontato l’effetto del trattamento trans-diagnostico con una condizione di controllo (lista d’attesa) ed una di controllo attivo (SDP), i partecipanti che hanno ricevuto il PU e l’SDP hanno mostrato dei miglioramenti significativamente maggiori rispetto alla condizione di controllo sia sull’ansia che sulla depressione, al termine del trattamento e al follow-up. Inoltre, nello studio di Barlow et al. (2017), alla fine del trattamento, il 63,6% dei pazienti che avevano ricevuto il PU, il 57,1% dei pazienti che avevano ricevuto l’SDP e il 27,3% dei pazienti in lista d’attesa non soddisfacevano più i criteri diagnostici del disturbo principale e una cospicua proporzione di questi (il 61,9% dei pazienti dopo PU, il 47,4% dopo SDP e il 12,5% dei soggetti nella condizione di controllo) non rientravano nei criteri per alcun altro disturbo emozionale. Dal confronto tra i due trattamenti (PU e DSP), non è emersa alcuna differenza statistica significativa né per i sintomi specifici dell’ansia (Barlow et al., 2017) né per i sintomi depressivi (Sauer-Zavala et al., 2020). In particolare, il PU ha determinato una riduzione significativa dei sintomi depressivi e dell’ideazione suicidaria al post trattamento e al follow-up (Sauer-Zavala et al., 2020) rispetto al gruppo di controllo. In Barlow et al. (2017), miglioramenti analoghi sono stati evidenziati anche nel gruppo che ha ricevuto l’SDP, sebbene la riduzione della gravità dei sintomi sia stata maggiore nei pazienti che avevano ricevuto il PU rispetto a quelli che avevano

ricevuto il trattamento specifico per la diagnosi principale (Sauer-Zavala et al., 2020).

Il PU si è rivelato efficace non solo nella diminuzione di depressione, ansia e stress, ma anche nel miglioramento di sintomi gastrointestinali nei pazienti con IBS (Mohsenabadi et al., 2018). In particolare, è stato evidenziato che la regolazione emotiva ha avuto un ruolo di mediatore degli esiti di trattamento del PU In questo caso, nel gruppo di controllo non è stata trovata alcuna differenza significativa nelle misure considerate prima e dopo il trattamento.

Lo studio di Dong e colleghi (2017) ha mostrato che l’uso di strategie di supporto alla memoria abbinate alla terapia cognitiva è associato ad un migliore richiamo da parte dei pazienti dei contenuti di terapia e ad un miglioramento nel funzionamento globale della persona dalla baseline al follow-up. Per quanto riguarda i sintomi emozionali, le strategie di memoria contribuiscono ad alleviare solo i sintomi depressivi ma tale effetto non raggiunge lasignificatività statistica. L’uso combinato di tali strategie e di tecniche terapia cognitiva è, inoltre, associato ad una maggiore probabilità di rispondere positivamente alla terapia e ad una riduzione del rischio di recidiva, sebbene anche tale relazione non sia statisticamente significativa.

L’intervento trans-diagnostico CBT basato su pratiche mindfulness somministrate online (ME- iCBT) usato da Kladniski e collaboratori (2020) si è rivelato efficace nel produrre miglioramenti nei sintomi depressivi, d’ansia e negli stati di sofferenza generali dei pazienti dalla baseline al post-trattamento e al follow-up. Nei trattamenti iCBT e iMT, i pazienti hanno fatto registrare effetti simili, mentre non è emerso nessun cambiamento significativo nella sintomatologia nei soggetti sottoposti al trattamento di routine (TAU). Per quanto riguarda le differenze tra i tre diversi trattamenti, è stato stato osservato un lieve vantaggio, sebbene statisticamente non significativo, del MEiCBT rispetto al iCBT e al iMT per tutte le misure e un lieve vantaggio del iCBT rispetto al iMT limitatamente al fattore distress. Gli autori attribuiscono la debolezza dei risultati alle ridotte dimensioni del campione.

Il programma trans-diagnostico Hybrid (Boersma et al., 2019) ha mostrato una maggiore efficacia nella riduzione della catastrofizzazione e dell’interferenza del dolore in pazienti con dolore cronico rispetto al gruppo di controllo sottoposto al programma online CBT di gestione di gestione del dolore (iCBT). Inoltre, al follow-up, Hybrid è risultato più efficace dell’iCBT per la riduzione dei sintomi depressivi e dell’interferenza al dolore nelle attività quotidiane. Nessuna differenza tra i gruppi è stata invece riscontrata per l’ansia e per l’intensità del dolore. Ingenerale, il programma trans-diagnostico è risultato più efficace per tutte le misure considerate (depressione, ansia, catastrofizzazione del dolore, interferenza del dolore) ad eccezione dell’intensità del dolore (Boersma et al., 2019), sebbene la differenza non abbia raggiunto la significatività statistica.

Discussione e conclusioni

La presente rassegna ha avuto l’obiettivo di valutare l’efficacia degli interventi terapeutici trans-diagnostici cognitivo comportamentali (T-CBT) nel trattamento dei disturbi emozionali, in particolare i disturbi d’ansia e i disturbi depressivi. La rilevanza clinica del tema deriva

dall’elevata incidenza di tali disturbi e dalle previsioni di aumento progressivo della loro prevalenza formulate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2017). Inoltre, l’ansia e la depressione si caratterizzano per un elevato tasso di comorbidità con altri disturbi emozionali (Garcia-Escalera et al., 2016). Per questa ragione, l’approccio trans-diagnostico al trattamento offre maggiori garanzie di efficacia rispetto ai trattamenti di routine o a quelli diagnosi- specifici. Infatti, uno dei maggiori vantaggi dei T-CBT è che intervengono sui processi disfunzionali comportamentali, cognitivi ed emozionali comuni a più disturbi psicopatologici, piuttosto che sui sintomi di disturbi specifici (Andersen et al., 2016; McEvoy et al., 2009). Inoltre, i protocolli sono ben strutturati, flessibili, replicabili e semplici da usare nella pratica clinica (McHugh et al., 2009).

Per quanto riguarda i dati relativi all’efficacia dei T-CBT in assoluto e confrontata con altri tipi di trattamento, le meta-analisi di Garcia-Escalera et al. (2016) e di Pearl e Norton (2017) hanno mostrato, rispettivamente, che i T-CBT sono più efficaci di quelli di routine ed ugualmente efficaci di quelli diagnosi-specifici.

A partire dalle conclusioni di questi studi, la presente rassegna fornisce un aggiornamento dei dati esistenti e analizza gli studi RCT sull’efficacia di trattamenti T-CBT nei disturbi emozionali pubblicati dal 2017 al 2020.
In particolare, sono stati analizzati 8 articoli. Alcuni studi hanno confrontato l’efficacia di trattamenti trans-diagnostici con trattamenti di controllo nella riduzione di sintomi depressivi (Dong et al., 2017; Sauer-Zavala et al., 2020), altri si sono focalizzati solo sui sintomi ansiosi (Berger et al., 2017), altri ancora su entrambi i disturbi emozionali (Nasiri et al., 2020; Kladnitski et al., 2020; Mohsenabadi et al., 2018; Boersma et al., 2019; Barlow et al., 2017). Infine, due studi hanno indagato, in aggiunta agli effetti sui sintomi emozionali, anche l’efficacia di specifici trattamenti T-CBT nella riduzione della percezione del dolore in pazienti con dolore cronico (Boersma et al., 2019) e nel miglioramento di disturbi gastrointestinali in pazienti con IBS (Mohsenabadi et al., 2018).

Gli studi selezionati hanno considerato trattamenti trans-diagnostici diversi per contenuti, organizzazione e modalità di somministrazione. Il trattamento più utilizzato è stato il Protocollo Unificato (PU), presente in 4 studi (Barlow et al., 2017; Sauer-Zavala et al., 2020; Mohsenabadi et al., 2018; Nasiri et al., 2020).

Uno studio (Dong et al., 2017) ha combinato strategie di memoria e terapia cognitiva con lo scopo di supportare il richiamo dei contenuti della terapia e, di conseguenza, l’aderenza al trattamento (Harvey et al., 2014).
Nello studio di Boersma et al. (2019) è stato impiegato il trattamento Hybrid che integra procedure di esposizione con strategie di regolazione emotiva proprie della DBT. Lo scopo era di lavorare su meccanismi psicologici comuni sia al dolore che ai disturbi emozionali.

Infine, in due studi sono stati somministrati due trattamenti trans-diagnostici online: ME-iCBT, che integra strategie CBT con tecniche di mindfulness (Kladniski et al., 2020) e Velibra che

abbina alla mindfulness l’apprendimento di strategie di fronteggiamento, tecniche di esposizione e training alle abilità sociali (Berger et al., 2017).
In generale, tutti i trattamenti T-CBT analizzati hanno favorito la remissione dai sintomi ansiosi e depressivi e hanno fatto registrare un aumento del benessere dal pre- al post trattamento, con effetti che si protraggono anche al follow-up. Inoltre, è emerso che nei pazienti con IBS (Mohsenabadi et al., 2018) e in pazienti con dolore cronico (Boersma et al., 2019), i T-CBT sono efficaci anche nel miglioramento dei sintomi gastrointestinali e nel ridurre l’interferenza del dolore oltre ad agire sui sintomi emozionali.

Rispetto alle condizioni in cui i pazienti erano stati inseriti in lista d’attesa o avevano ricevuto un trattamento di routine, in linea con quanto riportato da Garcia-Escalera e collaboratori (2016), i trattamenti T-CBT si sono rivelati più efficaci nella riduzione dei sintomi ansiosi (Barlow et al., 2017; Berger et al., 2017; Nasiri et al., 2020; Kladnitski et al., 2020) e/o depressivi (Sauer-Zavola et al., 2020; Barlow et al., 2017; Kladnitski et al., 2020). Analogamente a quanto emerso nella meta-analisi di Pearl e Norton (2017), l’efficacia dei programmi T-CBT è risultata statisticamente equivalente a quella dei trattamenti CBT diagnosi-specifici (Boersma et al., 2019; Dong et al., 2017; Barlow et al., 2017; Sauer-Zavola et al., 2020).

È interessante sottolineare che, in tutti gli studi presi in esame in cui è stata valutata la soddisfazione dei pazienti, è emerso che i T-CBT sono stati considerati più accettabili degli altri trattamenti (Barlow et al., 2017; Kladniski et al., 2020; Boersma et al., 2019; Berger et al., 2017).

Inoltre, se si analizzano i contenuti e le strategie dei trattamenti trans-diagnostici che spiegano il miglioramento nei sintomi emozionali emerge che la riduzione dei sintomi depressivi è significativamente associata all’utilizzo di strategie di problem solving e debolmente associata all’attivazione comportamentale (Garcia-Escalera et al., 2016). Al contrario, non emergono associazioni positive tra tecniche di rilassamento e di mindfulness e esiti di trattamento. Questo risultato è in contraddizione con le caratteristiche specifiche della mindfulness che agisce in modo specifico sui processi comuni sottesi ad ansia e depressione, ad esempio, la regolazione emotiva maladattiva, la ripetizione di pensieri negativi e l’evitamento esperienziale (Kladniski et al., 2020). Di fatto, l’effetto positivo di interventi trans-diagnostici basati sulla mindfulness sulla riduzione della gravità dei sintomi d’ansia e depressione è stato confermato in una meta- analisi recente (Newby et al., 2015). La stessa tendenza emerge in uno degli studi analizzati nella presente rassegna: Mohsenabadi et al. (2018) hanno mostrato che la regolazione emotiva ha avuto un ruolo di mediatore degli esiti di trattamento del PU, ma sono necessari studi futuri mirati a chiarire quali sono gli elementi specifici che determinano l’effetto benefico dell’intervento trans-diagnostico e su quali fattori agiscono.

Un’ulteriore riflessione necessaria riguarda l’impatto sull’esito della modalità di somministrazione del trattamento, in particolare la differenza tra trattamenti a distanza (online) o in presenza. Attualmente, i trattamenti online sono molto diffusi e presentano una serie di vantaggi rispetto a quelli face-to-face: sono più convenienti, più accessibili e non

richiedono la presenza del clinico (Andrews et al., 2015) e, soprattutto, mostrano un’efficacia paragonabile ai trattamenti face-to-face pur con un tasso di completamento inferiore (Hadjistavropoulos et al., 2017).
Nello specifico, i T-CBT online sono risultati paragonabili ai programmi CBT specifici online (iCBT, Dear et al., 2015; Newby et al., 2017) e più efficaci delle terapie usate nelle condizioni di controllo per il trattamento dell’ansia e della depressione (Newby et al., 2016). Gli studi riportati in questa rassegna che hanno usato trattamenti online hanno confermato questa tendenza (Berger et al., 2017; Kladniski et al., 2020). Tuttavia, non è ancora chiaro se i trattamenti online siano efficaci per tutti i pazienti (adulti, giovani, anziani) e per tutti i disturbi.

Un ulteriore aspetto da analizzare riguarda i destinatari degli interventi. Tutti gli studi analizzati nella presente rassegna sono stati condotti su campioni numerosi e moderatamente eterogenei; ciò permette un’adeguata generalizzabilità delle conclusioni all’ampio ventaglio dei disturbi emozionali. Tuttavia, non sono presenti studi sul trattamento dei disturbi emozionali in bambini e adolescenti. Come riportato anche da Garcia-Escalera et al. (2016), i dati su queste popolazioni sono piuttosto scarsi nella letteratura più recente. Studi futuri dovrebbero valutare eventuali differenze di efficacia dei T-CBT età-dipendenti e includere destinatari che ricoprono tutto il ciclo di vita.

In conclusione, gli studi presi in esame hanno presentato indicazioni convergenti sull’efficacia dei trattamenti CBT trans-diagnostici in psicoterapia e hanno mostrato miglioramenti nel funzionamento globale dei pazienti e nella riduzione della sintomatologia dei disturbi emozionali collegati a condizioni cliniche di ansia e depressione. Inoltre, l’efficacia dei T-CBT non è risultata significativamente diversa da quella dei trattamenti diagnosi-specifici: quest’ultimo dato permette di concludere che i T-CBT rappresentano un’alternativa valida, meno costosa eadattabile ad uno spettro più ampio di condizioni cliniche soprattutto in caso di comorbidità.

Riferimenti bibliografici

Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S., & Schweizer, S. (2010). Emotion-regulation strategies across psychopathology: A meta-analytic review. Clinical psychology review, 30(2), 217–237. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.11.004

Andersen, P., Toner, P., Bland, M., & McMillan, D. (2016). Effectiveness of Transdiagnostic Cognitive Behaviour Therapy for Anxiety and Depression in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(6), 673–690.
https://doi.org/10.1017/S1352465816000229

Andrews, G., Newby, J. M., & Williams, A. D. (2015). Internet-delivered cognitive behavior therapy for anxiety disorders is here to stay. Current psychiatry reports, 17(1), 533. 
https://doi.org/10.1007/s11920-014-0533-1

Barlow, D.H., Farchione, T.J., Fairholme, C.P., Ellard, K.K., Boisseau, C.L., Allen, L.B., & Ehrenreich-May, J. (2011). The unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide. Oxford University Press.

Barlow, D. H., Farchione, T. J., Bullis, J. R., Gallagher, M. W., Murray-Latin, H., Sauer-Zavala, S., Bentley, K. H., Thompson-Hollands, J., Conklin, L. R., Boswell, J. F., Ametaj, A., Carl, J. R., Boettcher, H. T., & Cassiello-Robbins, C. (2017). The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders Compared With Diagnosis-Specific Protocols for Anxiety Disorders: A Randomized Clinical Trial. JAMA psychiatry, 74(9), 875–884. 
https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2017.2164

Barlow, D.H., Sauer-Zavala, S., Farchione, T.J., Murray-Latin, H., Bullis, J.R., Ellard, K.K., Bentley, K.H., Boettcher, H.T., & Cassiello-Robbins, C. (2021). Il protocollo unificato per il trattamento trans- diagnostico dei disturbi emotivi (pp. 9-17). Franco Angeli.

Bateson, M., Brilot, B., & Nettle, D. (2011). Anxiety: an evolutionary approach. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 56(12), 707–715. https://doi.org/10.1177/070674371105601202

Berger, T., Urech, A., Krieger, T., Stolz, T., Schulz, A., Vincent, A., Moser, C. T., Moritz, S., & Meyer, B. (2017). Effects of a transdiagnostic unguided Internet intervention (‘velibra’) for anxiety disorders in primary care: results of a randomized controlled trial. Psychological medicine, 47(1), 67–80. https://doi.org/10.1017/S0033291716002270

Boersma, K., Södermark, M., Hesser, H., Flink, I. K., Gerdle, B., & Linton, S. J. (2019). Efficacy of a transdiagnostic emotion-focused exposure treatment for chronic pain patients with comorbid anxiety and depression: a randomized controlled trial. Pain, 160(8), 1708–1718. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001575

Birmaher, B., Ryan, N. D., Williamson, D. E., Brent, D. A., Kaufman, J., Dahl, R. E., Perel, J., & Nelson, B. (1996). Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years. Part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35(11), 1427–1439. https://doi.org/10.1097/00004583-199611000-00011

Brown, T. A., Antony, M. M., & Barlow, D. H. (1995). Diagnostic comorbidity in panic disorder: effect on treatment outcome and course of comorbid diagnoses following treatment. Journal of consulting and clinical psychology, 63(3), 408–418.
https://doi.org/10.1037//0022-006x.63.3.408

Brown, T., & Barlow, D. (2002). Classification of anxiety and mood disorders. Anxiety and its Disorders. In: T. Barlow (a cura di). The Nature and Treatment of Anxiety and Panic, (pp. 292-327).

Borgo, S. (2019). Le disfunzioni trans-diagnostiche cognitive, comportamentali ed emotive. Psychomed, 1- 2-3, 34-46.

Caspi, A., Houts, R. M., Belsky, D. W., Goldman-Mellor, S. J., Harrington, H., Israel, S., Meier, M. H., Ramrakha, S., Shalev, I., Poulton, R., & Moffitt, T. E. (2014). The p Factor: One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders?. Clinical psychological science: a journal of the Association for Psychological Science, 2(2), 119–137.
https://doi.org/10.1177/2167702613497473

Chawla, N., & Ostafin, B. (2007). Experiential avoidance as a functional dimensional approach to psychopathology: an empirical review. Journal of clinical psychology, 63(9), 871–890. https://doi.org/10.1002/jclp.20400

Dear, B. F., Staples, L. G., Terides, M. D., Karin, E., Zou, J., Johnston, L., Gandy, M., Fogliati, V. J., Wootton, B. M., McEvoy, P. M., & Titov, N. (2015). Transdiagnostic versus disorder-specific and clinician-guided versus self-guided internet-delivered treatment for generalized anxiety disorder and comorbid disorders: A randomized controlled trial. Journal of anxiety disorders, 36, 63–77.
https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2015.09.003

Dong, L., Lee, J. Y., & Harvey, A. G. (2017). Memory support strategies and bundles: A pathway to improving cognitive therapy for depression? Journal of consulting and clinical psychology, 85(3), 187–199.
https://doi.org/10.1037/ccp0000167

Egan, S. J., Wade, T. D., & Shafran, R. (2012). The transdiagnostic process of perfectionism. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 17(3), 279–294.
https://doi.org/10.5944/rppc.vol.17.num.3.2012.11844

Ehrenreich-May, J., Bilek, E. L., Queen, A. H., & Hernandez Rodriguez, J. (2012). A unified protocol for the group treatment of childhood anxiety and depression. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 17(3), 219–236.

https://doi.org/10.5944/rppc.vol.17.num.3.2012.11841

Ehring, T., & Watkins, E. R. (2008). Repetitive Negative Thinking as a Transdiagnostic Process. International Journal of Cognitive Therapy, 1, 192-205. 
http://dx.doi.org/10.1521/ijct.2008.1.3.192

Farchione, T. J., Fairholme, C. P., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Thompson-Hollands, J., Carl, J. R., Gallagher, M. W., & Barlow, D. H. (2012). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: a randomized controlled trial. Behavior therapy, 43(3), 666–678. https://doi.org/10.1016/j.beth.2012.01.001

García-Escalera, J., Chorot, P., Valiente, R. M., Reales, J. M., & Sandín, B. (2016). Efficacy of transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for anxiety and depression in adults, children and adolescents: A meta-analysis. Revista De Psicopatología Y Psicología Clínica 21(3), 147–175. https://doi.org/10.5944/rppc.vol.21.num.3.2016.17811

Hadjistavropoulos, H. D., Schneider, L. H., Edmonds, M., Karin, E., Nugent, M. N., Dirkse, D., Dear, B. F., & Titov, N. (2017). Randomized controlled trial of internet-delivered cognitive behaviour therapy comparing standard weekly versus optional weekly therapist support. Journal of anxiety disorders, 52, 15–24.
https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2017.09.006

Harvey, A. G., Lee, J., Williams, J., Hollon, S. D., Walker, M. P., Thompson, M. A., & Smith, R. (2014). Improving Outcome of Psychosocial Treatments by Enhancing Memory and Learning. Perspectives on psychological science: a journal of the Association for Psychological Science, 9(2), 161–179.
https://doi.org/10.1177/1745691614521781

Haslam, C., Atkinson, S., Brown, S. S., & Haslam, R. A. (2005). Anxiety and depression in the workplace: effects on the individual and organisation (a focus group investigation). Journal of affective disorders, 88(2), 209–215.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2005.07.009

Kladnitski, N., Smith, J., Uppal, S., James, M. A., Allen, A. R., Andrews, G., & Newby, J. M. (2020). Transdiagnostic internet-delivered CBT and mindfulness-based treatment for depression and anxiety: A randomised controlled trial. Internet interventions, 20, 100310. https://doi.org/10.1016/j.invent.2020.100310

Lahey, B. B., Krueger, R. F., Rathouz, P. J., Waldman, I. D., & Zald, D. H. (2017). Validity and utility of the general factor of psychopathology. World psychiatry: official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 16(2), 142–144.
https://doi.org/10.1002/wps.20410

McEvoy, P. M., Nathan, P., & Norton, P. J. (2009). Efficacy of transdiagnostic treatments: A review of published outcome studies and future research directions. Journal of Cognitive Psychotherapy, 23(1), 20–33.
https://doi.org/10.1891/0889-8391.23.1.20

McEvoy, P. M., Salmon, K., Hyett, M. P., Jose, P. E., Gutenbrunner, C., Bryson, K., & Dewhirst, M. (2019). Repetitive Negative Thinking as a Transdiagnostic Predictor of Depression and Anxiety Symptoms in Adolescents. Assessment, 26(2), 324–335.
https://doi.org/10.1177/1073191117693923

McHugh, R. K., Murray, H. W., & Barlow, D. H. (2009). Balancing fidelity and adaptation in the dissemination of empirically-supported treatments: The promise of transdiagnostic interventions. Behaviour research and therapy, 47(11), 946–953.
https://doi.org/10.1016/j.brat.2009.07.005

Mendlowicz, M. V., & Stein, M. B. (2000). Quality of life in individuals with anxiety disorders. The American journal of psychiatry, 157(5), 669–682.
https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.5.669

Mineka, S., Watson, D., & Clark, L. A. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annual review of psychology, 49, 377–412.
https://doi.org/10.1146/annurev.psych.49.1.377

Mogg, K., & Bradley, B. P. (1998). A cognitive-motivational analysis of anxiety. Behaviour research and therapy, 36(9), 809–848.
https://doi.org/10.1016/s0005-7967(98)00063-1

Mohsenabadi, H., Zanjani, Z., Shabani, M. J., & Arj, A. (2018). A randomized clinical trial of the Unified Protocol for Transdiagnostic treatment of emotional and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: evaluating efficacy and mechanism of change. Journal of psychosomatic research, 113, 8–15.
https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2018.07.003

Nasiri, F., Mashhadi, A., Bigdeli, I., Chamanabad, A. G., & Ellard, K. K. (2020). Augmenting the unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders with transcranial direct current stimulation in individuals with generalized anxiety disorder and comorbid depression: A randomized controlled trial. Journal of affective disorders, 262, 405–413.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2019.11.064

Newby, J. M., McKinnon, A., Kuyken, W., Gilbody, S., & Dalgleish, T. (2015). Systematic review and meta- analysis of transdiagnostic psychological treatments for anxiety and depressive disorders in adulthood. Clinical psychology review, 40, 91–110.
https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.06.002

Newby, J. M., Twomey, C., Yuan Li, S. S., & Andrews, G. (2016). Transdiagnostic computerised cognitive behavioural therapy for depression and anxiety: A systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 199, 30–41.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.03.018

Newby, J. M., Mewton, L., & Andrews, G. (2017). Transdiagnostic versus disorder-specific internet- delivered cognitive behaviour therapy for anxiety and depression in primary care. Journal of anxiety disorders, 46, 25–34.
https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2016.06.002

NICE (2011). Common Mental Health Disorders: identification and pathways to care. Leicester and London: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists.

Norton, P. J., & Philipp, L. M. (2008). Transdiagnostic approaches to the treatment of anxiety disorders: A quantitative review. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 45(2), 214–226. 
https://doi.org/10.1037/0033-3204.45.2.214

Pearl, S. B., & Norton, P. J. (2017). Transdiagnostic versus diagnosis specific cognitive behavioural therapies for anxiety: A meta-analysis. Journal of anxiety disorders, 46, 11–24. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2016.07.004

Sandín, B., Chorot, P., & Valiente, R. M. (2012). Transdiagnóstico: Nueva frontera en psicología clínica. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 17(3), 185–203.
https://doi.org/10.5944/rppc.vol.17.num.3.2012.11839

Sauer-Zavala, S., Bentley, K. H., Steele, S. J., Tirpak, J. W., Ametaj, A. A., Nauphal, M., Cardona, N., Wang, M., Farchione, T. J., & Barlow, D. H. (2020). Treating depressive disorders with the Unified Protocol: A preliminary randomized evaluation. Journal of affective disorders, 264, 438–445. https://doi.org/10.1016/j.jad.2019.11.072

Thoma, N., Pilecki, B., & McKay, D. (2015). Contemporary Cognitive Behavior Therapy: A Review of Theory, History, and Evidence. Psychodynamic psychiatry, 43(3), 423–461.
https://doi.org/10.1521/pdps.2015.43.3.423

Wells, K. B., Stewart, A., Hays, R. D., Burnam, M. A., Rogers, W., Daniels, M., Berry, S., Greenfield, S., & Ware, J. (1989). The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. JAMA, 262(7), 914–919.

World Health Organization. Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates. Geneva: World Health Organization; 2017.